La chirurgia bariatrica e metabolica: un percorso per curare mente e corpo

Inserito da Enrico Prosperi il 02/07/2024, nella categoria Obesità

La Chirurgia Bariatrica recentemente nominata “chirurgia metabolica” rappresenta uno tra gli approcci più diffusi per la cura dell’obesità richiede un'adeguata preparazione pre operatoria e un percorso di Educazione Terapeutica del Paziente per garantire dei buoni risultati nel lungo termine

La chirurgia bariatrica e metabolica: un percorso per curare mente e corpo

 

La Chirurgia Bariatrica (CB), più recentemente nominata “chirurgia metabolica”, rappresenta uno tra gli approcci più diffusi per la cura dell’obesità. Sviluppatasi, a partire dagli anni ’50, con interventi molto complessi ed invasivi, ha raggiunto oggi tecniche altamente specializzate e sempre meno rischiose per la persona e si è progressivamente diffusa nella comune pratica clinica.

Ma, parlando praticamente, che cos’è la chirurgia bariatrica e come funziona?

Consiste in una serie di interventi chirurgici che promuovono il calo ponderale attraverso vari meccanismi: la riduzione dell’assunzione di cibo tramite la diminuzione della capacità gastrica (interventi di restrizione come la sleeve gastrectomy ed il bendaggio gastrico), la riduzione dell’assorbimento di sostanze nutritive da parte dell’intestino (interventi malassorbitivi come la diversione biliopancreatica), o ancora l’induzione di una sazietà precoce mediante un meccanismo metabolico (interventi misti come il mini by-pass gastrico).

Gli interventi di chirurgia metabolica più diffusi riconosciuti sono:

  • Sleeve Gastrectomy,
  • By-pass Gastrico  (RYGB),
  • Mini by-pass gastrico (OAGB/MGB),
  • Diversione biliopancreatica (BPD),
  • Bendaggio Gastrico Regolabile.

Per il trattamento dell’obesità ci sono anche le tecniche di chirurgia endoscopica mininvasiva, che consistono nell’effettuare delle suture lungo le pareti dello stomaco (overstitch) o nel posizionare un dispositivo di forma sferica nel lume gastrico (BIB) o nell’escludere dall’assorbimento dei nutrienti il duodeno ed il primo tratto del digiuno grazie all’ausilio di un rivestimento tubulare di materiale plastico rimovibile dopo 12 mesi (endobarrier), tecnica che a differenza delle altre implica un’importante rimodulazione dei segnali ormonali in aggiunta al senso di sazietà precoce.

Le principali tecniche mininvasive endoscopiche sono:

  • Palloncino intragastrico (BIB - Orbera, Heliosphere, Allurion),
  • Sistema endobarrier,
  • Plicatura Gastrica Endoscopica con sistema Apollo Overstitch.

I benefici della riduzione del peso in eccesso - grazie alle tecniche di chirurgia metabolica - riguardano la riduzione delle comorbidità (come diabete di tipo 2, l’ipertensione, la dislipidemia e le apnee notturne), del rischio di mortalità ed il miglioramento della qualità della vita. In particolare, la distribuzione del grasso a livello addominale (o conformazione “androide”), associata ad un maggior rischio cardiovascolare, è uno dei fattori di rischio che maggiormente trae beneficio dalla perdita di peso in individui con obesità; inoltre, a causa dell’eccesso ponderale, i pazienti tendono spesso a ridurre i legami con l’esterno, trascurando loro stessi e la loro vita sociale, tendenza per la quale si è registrato un notevole miglioramento a seguito del calo ponderale.

 

Quali sono, però, alcune delle conseguenze di questi interventi? Cosa cambia prima e dopo un intervento di CB, oltre alla tanto auspicata perdita di peso?

L’intervento di chirurgia bariatrica modifica profondamente il normale funzionamento fisiologico dell’organismo, l’assorbimento dei nutrienti (tra i deficit più comuni ricordiamo la carenza di ferro, folati e vitamina B12) e di eventuali terapie farmacologiche, inoltre richiede profonde modificazioni alla propria quotidianità ed al proprio stile di vita, alle quali il paziente deve essere adeguatamente preparato con un adeguato percorso pre-operatorio. Fin dal principio è fondamentale condividere con il paziente la necessità di dover entrare in un percorso interdisciplinare continuativo, che prevederà dei controlli clinici e strumentali, per monitorare il calo ponderale, la qualità della vita, le eventuali patologie associate e per prevenire le complicanze chirurgiche e non chirurgiche, ed eventualmente giungere a una loro precoce diagnosi, al fine di consentirne un tempestivo trattamento. A subire profonde modificazioni sono, inoltre, il corpo e di conseguenza l’immagine corporea, sotto la pressione dettata da aspettative interne del paziente molto spesso irrealistiche ed eccessive.

 

Quali sono alcuni dei rischi, non chirurgici, della CB?

 

I fenomeni da monitorare con grandissima attenzione in seguito all’intervento chirurgico per la perdita di peso sono: il fenomeno del weight regain, ovvero del recupero del peso corporeo a distanza di tempo dall’intervento chirurgico (dopo un periodo iniziale noto come “luna di miele); il possibile emergere di “nuove dipendenze” (es. alcol, fumo, sostanze, gioco d’azzardo), attraverso un meccanismo oggi riconosciuto come addiction transfer; il possibile subentrare (o riemergere) di una sintomatologia ansioso-depressiva spesso legata alle aspettative irrealistiche circa la perdita di peso e le sue conseguenze psicologiche; il potenziale sviluppo di alterazioni del comportamento alimentare prima non presenti; va infine considerato l’aumento, purtroppo scientificamente documentato, del tasso di suicidi nel post-intervento rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, prima dell'intervento le persone possono già avere delle condizioni (più o meno gravi) in grado di ostacolare l’efficacia delle cure, o possono trovarsi a dover fronteggiare specifiche paure relative alla chirurgia e necessitare di chiarimenti e rassicurazioni, o ancora trovarsi di fronte ad un amplificazione del sentimento dello stigma (già subito a causa della condizione di eccesso ponderale), proprio per aver scelto di ricorrere all'intervento chirurgico, da alcuni visto come una "facile via d'uscita" (l’obesità spesso appare come una condizione autoindotta con una soluzione semplice: “mangia meno, muoviti di più”).

E’ facilmente intuibile, dunque, il perché sia così cruciale che qualunque intervento di CB venga effettuato solo a seguito di una accurata valutazione, al fine di ridurre i rischi di complicazioni psicologiche e di aumentare l’efficacia di un così delicato percorso di cura.

La valutazione psichiatrica di idoneità del paziente alle varie procedure di chirurgia bariatrica deve dunque indagare:

  1. Il livello di consapevolezza della patologia, delle caratteristiche dell’intervento e del percorso post-operatorio,
  2. Il grado di motivazione e probabilità di compliance e aderenza al percorso di cura,
  3. Le aspettative circa i risultati dell’intervento: perdita di peso, miglioramento delle comorbidità, cambiamento della propria immagine corporea, cambiamenti psicosociali,
  4. La presenza di fattori che possano predisporre al successo o all’insuccesso terapeutico,
  5. Il percorso terapeutico più adeguato per il singolo paziente.

 

È necessario, in conclusione, che la valutazione preoperatoria venga condotta da personale esperto nel settore dell’obesità e dei disturbi alimentari e non si traduca in un uno sterile “sì o no” all'intervento di chirurgia, ma vada a valutare il percorso migliore da fare intraprendere alla persona (con eventuale implementazione psicoterapica, psicoeducativa o psicofarmacologica), nel rispetto dell’individualità e della storia di ogni singola persona.

Per quanto riguarda il complesso percorso di cura, che prevede una costante e continuativa integrazione tra numerose figure professionali e interventi clinici, è ampiamente riconosciuta a livello internazionale l’efficacia dell’Educazione Terapeutica del Paziente come modello di intervento in grado, da una parte, di potenziare ognuno dei singoli “bracci” del trattamento e, dall’altra, di permettere davvero il realizzarsi dell’interdisciplinarità e garantire (per i pazienti, i clinici e tutti i caregiver coinvolti) una sostenibilità a lungo termine del percorso.

 

 

Dott.ssa Mary Frances Calabria

Medico Psichiatra

 

Dott.ssa Domitilla Grasso

Biologa Nutrizionista

 

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