Il primo obiettivo del nostro percorso è far sentire il bambino /ragazzo obeso e la sua famiglia come persone che portano un loro personale problema, la cui storia clinica è degna di essere ascoltata perché indispensabile alla sua soluzione. Il secondo è alleggerire il senso di colpa che grava sul gruppo familiare per liberare le sue energie e farlo lavorare “insieme”, avendo ricostruito un’alleanza terapeutica fra medico e familiari e soprattutto all’interno della famiglia stessa.


Il Follow-up.

Nel primo anno viene proposta a tutti i partecipanti una rivalutazione:

•      semestrale per i bambini con basso rischio, buona collaborazione familiare e buoni risultati iniziali,

•      quadrimestrale per gli adolescenti e i bambini ad alto rischio anamnestico familiare,

•      bimestrali per gli adolescenti e i bambini con obesità severa o complicanze cliniche, (iperglicemia a digiuno, steato-epatite).

Tali visite possono essere parzialmente affidate al pediatra o medico di famiglia, in base alla sua disponibilità e formazione sulla valutazione dei piccoli risultati, la strutturazione del percorso in piccoli passi e il rinforzo positivo.

Durante ogni visita di follow-up il pediatra esplora e valuta, con un breve questionario, le modifiche dei comportamenti proposte e quelle realizzate dal gruppo familiare e gli ostacoli (barriere) incontrati alla loro realizzazione, passando rapidamente in rassegna tutti i principi dello stile di vita sano del percorso educativo e stimolando la consapevolezza delle barriere. Egli infine valuta brevemente anche la Qualità della Vita (affettività, socialità e rendimento scolastico). Tale questionario, riassumendo tutti i temi del cambiamento dello stile di vita, permette di conoscere il livello educativo raggiunto dopo la sessione educativa di gruppo (Valutazione Educativa), ma anche di rinforzare e sostenere nel tempo il programma di cambiamento e di programmare altri incontri educativi, di gruppo o individuali, per la ripresa del cerchio dell’educazione terapeutica strutturata.

Dopo il primo anno, viene proposto un follow-up annuale e, a coloro che non si presentano, un colloquio telefonico, come tecnica di rinforzo e sostegno alla motivazione e riduzione del drop-out. Durante questo colloquio si possono valutare i risultati del programma attraverso le misure antropometriche, rilevate dal medico di famiglia, e sostenere le modifiche comportamentali messe in atto.

 

Gli Obiettivi terapeutici.

Il primo obiettivo del nostro percorso è far sentire il bambino /ragazzo obeso e la sua famiglia come persone che portano un loro personale problema, la cui storia clinica è degna di essere ascoltata perché indispensabile alla sua soluzione. Il secondo è alleggerire il senso di colpa che grava sul gruppo familiare per liberare le sue energie e farlo lavorare “insieme”, avendo ricostruito un’alleanza terapeutica fra medico e familiari e soprattutto all’interno della famiglia stessa. Quindi, viene il cambiamento dei comportamenti e da ultimo i risultati clinici di cui il calo dell’eccesso ponderale occupa ovviamente, insieme a molte altre cose, un posto di primaria importanza.

Nell’adulto le variazioni ponderali sono il primo indicatore di un cambiamento della massa adiposa nei programmi terapeutici. Per quanto riguarda l’entità del calo di peso da perseguire, studi clinici hanno dimostrato che una riduzione del 5-10% diminuisce il rischio clinico e le complicanze associate; pertanto è un obiettivo terapeutico appropriato. Il Diabetes Prevention Program ha dimostrato che un calo ponderale di 1 kg riduce del 16% il rischio di sviluppare Diabete Mellito tipo 2 su soggetti predisposti (1). La ricerca di risultati superiori, invece, porta spesso delusione e abbandono. E’ noto che il peso della popolazione, in assenza di interventi specifici, è in aumento in media di circa un chilogrammo all’anno.

Nel bambino il calo dell’eccesso ponderale può essere valutato solo con il BMI z-score o percentile. Non c’è ancora accordo su quale sia il calo ponderale ottimale, ma la pratica clinica ci suggerisce di non perseguire obiettivi terapeutici eccessivi ed irrealistici, quali il raggiungimento del peso ideale o del BMI percentile < 85° percentile. Tale obiettivo è spesso fonte di drop-out e fallimento. Una Consensus del 2005 (2) invita a valutare come positivo qualunque calo del BMI z-score. In effetti anche un valore stabile con uno stile di vita più attivo corrisponde ad una riduzione percentuale del grasso corporeo e quindi a un dimagrimento. Il bambino/ragazzo e la famiglia che partecipano al programma vengono sempre sostenuti anche in assenza di un evidente calo ponderale, sottolineando tutti gli altri aspetti positivi della terapia (riduzione del valgismo, delle smagliature, dell’acanthosis nigricans, della pressione arteriosa, della circonferenza addominale; aumento della resistenza allo sforzo, miglioramento degli esami di laboratorio, ecc.).

Se il programma educativo viene abbandonato con risultati assolutamente negativi, sia relativamente ai comportamenti salutari, che ai parametri antropometrici, si riprende il percorso (spirale educativa), cercando di indurre ancora la motivazione proiettando nel futuro le scelte attuali del bambino/ragazzo per aiutare lui e la sua famiglia a prendere coscienza del problema e trarre conclusioni più adeguate.

In casi selezionati per gravità o situazioni familiari problematiche ed in età adolescenziale questo intervento ambulatoriale può non essere sufficiente e occorre prevedere un percorso intensivo di III° livello, realizzabile solo con team interdisciplinari, che dispongano di Day Hospital e reparto di degenza, ancora carenti in molte realtà territoriali.

 

I Risultati

I primi risultati del nostro approccio raccolti in uno studio clinico retrospettivo, non randomizzato, sono stati pubblicati nel 2007 (3-4). Non é stato possibile fare randomizzazione, per cui abbiamo confrontato i bambini seguiti con ETFG con un gruppo costituito per metà da bambini seguiti dallo stesso medico nei 3 anni precedenti all’avvio dell’ETFG e per l’altra metà da bambini valutati contemporaneamente in un ambulatorio parallelo, gestito da un altro pediatra endocrinologo con il metodo dietologico classico (DT). Un aggiornamento del 2008 ha riguardato 267 bambini/ragazzi soprappeso e obesi di età media 10,5 ± 5,1 anni, suddiviso nei 2 gruppi: 144 bambini trattati con ETFG; 123 bambini con DT.

Per valutare l’andamento dell’eccesso ponderale, abbiamo considerato le variazioni fra inizio del programma e ultima visita di controllo di BMI e BMI z-score secondo le tabelle CDC 2000. I risultati sono stati valutati dopo almeno 1 anno di trattamento. Il BMI del gruppo trattato con ETFG, dopo 2,8 ± 1,3 anni dalla prima visita, era aumentato appena di 0,37±3, e il BMI z-score si era ridotto di 0,43 ± 0,5. 15 bambini (12%) erano diventati normopeso. Tra i controlli (DT), il BMI era aumentato di 2 ± 2,8 ed il BMI z-score diminuito di 0,13 ± 0,4. Le differenze tra i cambiamenti dei 2 parametri considerati, valutate con il test ANCOVA-RM, sono statisticamente significative (p<0.01) come la riduzione del numero di obesità gravi prima e dopo terapia nei 2 gruppi (p<0,001).

Sono stati valutati anche i risultati di 115 questionari sullo Stile e Qualità della Vita compilati da ragazzi e genitori durante le visite di follow-up, dopo almeno 1 anno dall’avvio della terapia (media 3 ± 1,5 anni). Da essi si evince che l’87% dei bambini/ragazzi e dei loro genitori dicono di aver migliorato il loro stile alimentare e il 72% di avere uno stile di vita più attivo. Inoltre la valutazione della Qualità della Vita risulta buona per umore, rendimento scolastico e socializzazione rispettivamente nel 91, 94 e 94% dei casi.

Selezionando i 68 bambini/ragazzi con obesità severa (BMI >99 percentile) il BMI z-score dopo 3 anni di ETFG da 2.52 ± 0.1 è diventato 2.13 ± 0.3. Inoltre i valori di pressione arteriosa e gli esami di laboratorio, indici di rischio metabolico (glicemia, insulinemia, ALT, indice di resistenza insulinica HOMA, Homeostasis Model Assessment) si sono mantenuti pressoché invariati nel gruppo ETFG, nonostante l’aumentare dell’età dei soggetti e la resistenza insulinica fisiologica della pubertà.

La riduzione del numero delle obesità severe, degli indici di rischio metabolico e del 50% delle steatosi epatiche controllate ecograficamente dopo 1 anno, suggeriscono una reale diminuzione della massa grassa e del rischio di complicanze metaboliche. Il nostro programma non ha causato alcun effetto negativo né sulla crescita staturale, né sulla salute psichica. I ragazzi che hanno sviluppato cambiamenti ponderali eccessivi sono stati rivisti più volte per evitare lo sviluppo di disturbi del comportamento alimentare, a tutti è stato offerto un sostegno psicologico per l’accettazione della propria immagine e per far fronte alla derisione.

Nel complesso i risultati indicato l'efficacia del programma, la cui novità consiste nella sostenibilità, essendo svolto da un solo operatore con un impegno temporale ridotto e nell’essere basato sulla crescita delle famiglie e sulla fiducia piuttosto che sulla prescrizione e sul controllo. Queste caratteristiche lo rendono ben accetto alle famiglie ed ai bambini.

Per tale motivo dopo otto anni di esperienza, abbiamo avviato un progetto per trasferirlo in altri ambulatori specialistici o di famiglia del territorio nazionale, formando altri operatori di I° e II° livello: pediatri, psicologi e dietologi, e soprattutto pediatri e medici di famiglia. Infatti solo aumentando il numero di operatori, che se ne interessano e si sentono capaci di gestirlo, si può davvero affrontare con successo il problema obesità. Sono proprio i medici di famiglia che possono fare diagnosi davvero precoci e iniziare un percorso terapeutico, magari in fase iniziale e per casi selezionati con l’aiuto di specialisti e in collaborazione con loro. Sul ruolo cruciale delle cure primarie nella lotta l’obesità sono tutti d’accordo, ma non sempre le proposte operative fatte sono realizzabili. Le raccomandazioni dell’Accademia Americana dei Pediatri tengono conto del fattore tempo e propongono un percorso in linea con il nostro basato sul colloquio di motivazione, la ruota del cambiamento e la terapia dei comportamenti a rischio (5).

 

La Formazione

Nel 2008 con l’aiuto di un gruppo di educatori professionisti di Padova abbiamo avviato a Ferrara un progetto di formazione professionale. Esso consisteva di una formazione a distanza (FAD) con l’uso del PC sui temi classici dell’obesità pediatrica (definizione, epidemiologia, eziologia, complicanze e sulle terapie: cognitivo-comportamentale e educazione terapeutica del paziente) e due o tre brevi corsi di formazione sul campo (FSC) di 2 giorni ciascuno, per 1 o 2 operatori per volta, in ambulatorio con famiglie, bambini e ragazzi. I FSC si svolgevano a distanza di 2 mesi per lasciare il tempo ai professionisti di fare tentativi ed esperienze personali.

Uno degli obiettivi della formazione è la promozione dell’autoefficacia: processo mentale che consiste nella convinzione di avere le capacità e le competenze per svolgere un determinato compito con successo. Nella pratica portare l’operatore sanitario a pensare di avere le capacità e le competenze per trattare l’obesità aumenta inconsapevolmente il suo impegno e migliora i risultati. Tale obiettivo viene perseguito fornendo informazioni e strumenti, mostrando nella pratica i risultati, ma soprattutto sostenendo i partecipanti, tramite la relazione educativa, ad occuparsi di questa malattia. Si cerca di ottenere che i partecipanti possano offrire un percorso terapeutico efficace, essendo essi stessi motivati e capaci di sostenerli.

Con tale percorso sono stati formati 15 professionisti: 2 pediatri di famiglia, 5 pediatri ospedalieri, 5 dietiste, 1 nutrizionista e 2 medici specializzandi.

Successivamente la nostra offerta formativa si è diversificata con 2 tipi di interventi:

1.     FAD e 2 giorni in aula per piccoli gruppi di 10-25 pediatri selezionati.

2.     Woorkshop di 4-5 ore per presentare il progetto e motivare interi gruppi di pediatri di libera scelta di una stessa AUSL.

Con il corso in aula dedicato di 2 giorni sono stati finora formati circa 70 professioniti Pediatri di famiglia e ospedalieri, nutrizionisti, psicologi e dietisti. Con il Workshop il progetto è stato presentato ai PLS di varie ASL: Cesena, Reggio-Emilia, Rovigo, Terni, Milano 2, Forlì e Vignola. Da 2 anni stiamo raccogliendo e pubblicando le impressioni suscitate nei professionisti da queste differenti forme di implementazione del nostro metodo e i loro risultati. Gli stagisti del 2008 hanno raccolto i dati antropometrici di 264 bambini di 9 ± 4 anni con BMI zscore 1,93 ± 0,5, e registrato una riduzione di 0,28 ± 0,4 dopo 1,6 ± 0,8 anni (6).

Attualmente stiamo preparando un percorso FAD, accreditato per il 2013 con l’editore Le Nuove Tecniche, sui contenuti di questo articolo.

Anche se gli operatori sanitari non sono gli unici che possono interagire positivamente con l’epidemia dell’obesità, che richiede indispensabili interventi di politica sanitaria, non possiamo dimenticare che i nostri bambini sovrappeso/obesi saranno, per l’80%, gli adulti ed i genitori obesi di domani, e pertanto, lavorare per loro è un passo indispensabile per la prevenzione e la cura dell’obesità di domani.

 

Rita Tanas, Pediatra Endocrinologo UO Pediatria Ferrara

Renzo Marcolongo Immunologo Clinico Dipartimento di Medicina Padova

 

 

Bibliografia

1.     Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL, Lachin JM, Bray GA, Delahanty L, Hoskin M, Kriska AM, Mayer-Davis EJ, Pi-Sunyer X, Regensteiner J, Venditti B, Wylie-Rosett J. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care. 2006;29:2102-7

2.     Speiser PW, Rudolf MC, Anhalt H, Camacho-Hubner C, Chiarelli F, Eliakim A, Freemark M, Gruters A, Hershkovitz E, Iughetti L, Krude H, Latzer Y, Lustig RH, Pescovitz OH, Pinhas-Hamiel O, Rogol AD, Shalitin S, Sultan C, Stein D, Vardi P, Werther GA, Zadik Z, Zuckerman-Levin N, Hochberg Z; Obesity Consensus Working Group. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1871-87

3.     Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli G. A family-based education program for obesity: a three-year study. BMC Pediatr. 2007;7:3.

4.     Tanas R, Marcolongo R, Pedretti S, Gilli G. L'educazione terapeutica familiare nel trattamento dell'obesità. Medico e Bambino 2007;26:393-6. pagine elettroniche 10(6) http://www.medicoebambino.com/index.php?id=RI0706_10.html.

5.     Barlow SE. Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report.Pediatrics 2007;120:S164-92

6.     Tanas R, Caggese G, Rossato E, Desiderio E, Limauro R, Marcolongo R. Valutazione di fattibilità di progetti di formazione dei pediatri per la prevenzione e la cura dell’obesità. Medico e Bambino pagine elettroniche 2010;13(8) http://www.medicoebambino.com/?id=RIC1008_10html