Valentina Di Giovanni. La tecnica della terapia dello specchio è stata introdotta nei programmi per la cura dell’Anoressia e della Bulimia prendendo spunto dall’ipotesi che la preoccupazione per le forme e il peso corporeo si collochi ad un livello mentale non sempre accessibile e modificabile dalle tecniche di ristrutturazione verbale.

La tecnica della terapia dello specchio è stata introdotta nel programma residenziale di Palazzo Francisci per l’Anoressia e la Bulimia prendendo spunto dall’ipotesi che la preoccupazione per le forme e il peso corporeo si collochi ad un livello mentale non sempre accessibile e modificabile dalle tecniche di ristrutturazione verbale.

Per le pazienti affette da disordini del Comportamento Alimentare costituisce motivo di forte sofferenza l’esposizione del proprio corpo allo specchio, in particolare risulta molto elevata la difficoltà nel tollerare i livelli di ansia e di giudizio negativo nei confronti del proprio corpo.

Nel contempo, come in una sorta di compulsione incontrollabile, le pazienti cercano, specchiandosi continuamente, una conferma dell’immagine riflessa, che risulta sempre e nettamente negativa e dolorosa.

La tecnica della terapia dello specchio  si è mostrata dunque, un potente mezzo atto a modificare setting mentali disfunzionali riguardanti il peso e le forme corporee.

Consiste in un metodo di esposizione sistematica allo specchio in cui le pazienti sono istruite a descrivere ma non giudicare il proprio corpo.

Questa tecnica viene introdotta dopo un mese dall’ingresso in residenza, cioè dopo che presumibilmente sia stata superata la fase di ansia collegata all’inserimento nella struttura e dopo che si è ridotta sensibilmente la dispercezione corporea. Parallellamente le pazienti avranno iniziato anche un processo di consapevolezza e presa di responsabilità nei confronti degli interventi terapeutici predisposti e questo fa si che anche le osservazioni cliniche possano essere svolte in maniera più appropriata.

Tuttavia è molto importante considerare che questo tipo di terapia non può essere applicata a tutti i pazienti, è necessario infatti escludere quei casi clinici che presentano vissuti di depersonalizzazione, dismorfofobie, bambine in età prepubere (in quanto a questa età non ancora viene sviluppata una adeguata capacità di relazionarsi in maniera oggettiva con il proprio corpo) e infine nel caso in cui siano presenti gravi dispercezioni corporee.

La procedura prevede 6-7 sedute, una la settimana, in cui il paziente viene posto in piedi di fronte ad uno specchio (alto 183 cm con due ali di 61 cm) ed invitato a descrivere, guidato da un terapeuta, il suo corpo facendo attenzione a non giudicarlo, osservandolo, imparando ad ascoltarlo e a viverlo con intensità emotiva.

Prima dell’inizio della terapia, vengono somministrati al paziente due test: il Body Shape Questionnaire (BSQ) e il Body Uneassiness Test (BUT) con lo scopo di valutare l’indice di insoddisfazione corporea e la presenza di atteggiamenti di depersonalizzazione e derealizzazione verso il proprio corpo.

Il BSQ si propone di valutare l’immagine corporea che i pazienti hanno di sé, poiché è ampiamente accettato che l’immagine di sé abbia un ruolo centrale nei Disordini del comportamento alimentare e in particolare nell’Anoressia Nervosa.

 Inoltre si è osservato come molti pazienti pur aumentando i propri parametri antropometrici alla fine del percorso terapeutico, se non hanno raggiunto la consapevolezza della propria immagine corporea dovranno inevitabilmente far fronte a possibili ricadute. Da qui, l’importanza dello sviluppo di una corretta immagine di sé sia per quanto riguarda l’esordio dei DCA che nel prevenire possibili ricadute.

Il BUT invece è un test che si propone di valutare il disagio relativo all’immagine del proprio corpo.

Ricordiamo come i test che vengono somministrati all’inizio della terapia, vengono riproposti alla fine, in modo da rendere possibile una valutazione del cambiamento ottenuto nella dimensione cognitiva e corporea dopo il trattamento.

Nella seduta iniziale della terapia dello specchio i pazienti sono invitati ad indossare i propri indumenti abituali, in quelle successive sono incoraggiati a vestirsi con abiti che rivelino sempre più il loro corpo fino ad esporsi in costume da bagno.  <span style="font-size:14.0pt; line-height:150%;Bookman Old Style" ,"serif";times="" new="" roman";times="" roman";"=""> 

Alla fine di ogni seduta, la paziente è invitata ad associare un livello d’ansia (da 0 a 10) ad ogni parte del corpo descritta. Per favorire un atteggiamento acritico e descrittivo, la paziente è continuamente aiutata a dare ad alta voce una descrizione oggettiva del proprio corpo, utilizzando una visione globale e non focalizzata su alcuni punti in particolare.

Con questa tecnica, all’interno di un progetto terapeutico complesso attuato all’interno della struttura, si è visto che i pensieri, le sensazioni e le fantasie disfunzionali perdono sempre più il loro potere patogeno e l’ansia all’esposizione corporea diminuisce.

In genere, alcuni degli indicatori presi in considerazione prima di iniziare il programma di esposizione allo specchio di un paziente sono i seguenti: anzitutto l’adesione del paziente al programma terapeutico, la sua difficoltà nelle relazioni e l’assetto psichico in generale. Tale tipo di valutazione è di fondamentale importanza.

Vorrei infine ricordare come in genere, i pazienti con DCA hanno difficoltà a percepire il proprio corpo e, quando lo percepiscono, lo sentono come qualcosa di frammentato, se non, addirittura, estraneo a loro stessi, vivendolo, in modo strumentale, in terza persona.

Presenterò ora due casi clinici di esposizione allo specchio, e osserveremo come, questo tipo di terapia corporea abbia apportato dopo diverse sedute, miglioramenti significativi nella percezione dell’immagine corporea delle pazienti, rivelandosi dunque importante fattore nel processo di consapevolezza del proprio Sé Corporeo, intendendo con ciò, la totalità delle sensazioni vissute, di ciò che è esperito cinestesicamente, emozionalmente e cognitivamente dalla persona nella percezione del proprio essere fisico.

 

ANALISI DI UN CASO CLINICO DI ANORESSIA NERVOSA ALLO SPECCHIO: IL CASO DI MARTA.

 

Marta, una ragazza adolescente di 14 anni, residente in una città del Centro Italia, si è ricoverata nella struttura residenziale di Palazzo Francisci con diagnosi di AN.

All’ingresso, il suo peso corporeo era di 42,500 kg e il Body Mass Index (BMI) uguale a 15,42.

Secondogenita di due fratelli; vive con madre, padre e fratello maggiore.

Al momento del ricovero frequenta il primo anno del liceo di scienze umane con buoni risultati; ha effettuato un percorso scolastico senza particolari problematiche né di apprendimento né di tipo socio-relazionale.

Presenta buone competenze cognitive.

L’esordio del disturbo risale alla terza media, periodo nel quale subentrano le preoccupazioni inerenti il peso e le calorie. Inizia una dieta “fai da te” perdendo parecchi kg.

La paziente ha il menarca all’età di 12 anni (settembre 2010), da ottobre 2011 ad aprile scorso vi è stato un importante calo ponderale di circa 20 kg raggiungendo un BMI di 13,9.

Dal gennaio 2012 entra in amenorrea secondaria.

Ad Aprile 2012 viene ricoverata in un Ospedale del Centro Nord a causa del sottopeso, ma viene poi trasferita presso la pediatria di un altro ospedale specializzato nella cura dei disordini del comportamento alimentare con diagnosi di ammissione di anoressia nervosa di tipo restrittivo.

Viene programmato nel corso del ricovero, un periodo di trattamento in regime residenziale presso Palazzo Francisci di Todi. Al momento dell’ingresso in residenza la paziente viene sottoposta a valutazione multidisciplinare che evidenzia un quadro di Anoressia Nervosa con elevati livelli di gravità in diverse scale patologiche della batteria di test al quale è stata sottoposta (SCL-90, EDI-2, WHOQOL,MILLON): in particolare una insoddisfazione e dispercezione relativa all’immagine corporea, paura di ingrassare, impulso alla magrezza, ruminazione ossessiva sulle tematiche alimentari.

Precedentemente la paziente aderiva ad un regime dietetico restrittivo con condotte di eliminazione (vomito autoindotto) e praticava autolesionismo. Attualmente invece restringe solo l’alimentazione.

La paziente riferisce episodi di disagio relativi ad un contesto familiare molto conflittuale. Il padre infatti, sembra esser stato da sempre un tipo violento, manifestando comportamenti aggressivi anche sul fratello maggiore, con il quale la paziente ha sempre avuto difficoltà relazionali; inoltre la paziente descrive la condizione dei genitori come quella di separati in casa e, proprio in seguito alla condizione di malattia della figlia, stanno affrontando una separazione legale.

Emergono dunque degli importanti fattori di vulnerabilità, anche sulla base dei colloqui effettuati con i genitori, nell’ambiente di crescita della paziente, legati ad una intensa conflittualità coniugale.

La ragazza mostra durante il periodo di ricovero una collaborazione attiva, disponibilità al dialogo e alla condivisione dei propri vissuti personali. M. infatti ha mostrato il desiderio e la necessità di affrontare tali aspetti mostrando una buona disponibilità a lavorare alla definizione e alla presa di coscienza della propria identità. La stessa presenta una buona motivazione e progettualità.

Mostra tuttavia delle componenti di ambivalenza sia nella riflessione su di sé che proiettate sulla sfera alimentare e sulle condizioni di malattia. Il tono dell’umore è distimico, con una difficoltà inizialmente nella modulazione e regolazione emotiva con momenti di pianto, senso di colpa senso di incertezza sul futuro alternandosi ad altri in cui la ragazza mostra un atteggiamento più positivo.

Dopo un’attenta valutazione clinica della paziente e la verifica continua dell’andamento della malattia e della partecipazione al programma terapeutico, a distanza di circa un mese dal suo ingresso è stato deciso di dichiararla idonea all’esposizione programmata allo specchio.

La paziente avrebbe dovuto sottoporsi alla terapia dello specchio con cadenza settimanale per sette settimane, in sedute individuali guidate da uno psicoterapeuta.

Prima dell’inizio delle sedute a M. viene proposta la somministrazione di 2 test, BUT e Body Shape, deputati a valutare il grado di insoddisfazione corporea, che dovranno essere riconsegnati prima dell’inizio della terapia.

Successivamente, la paziente viene informata in dettaglio sulle caratteristiche e le finalità assegnate alle sedute di esposizione allo specchio, a cui sarà sottoposta:

1) tempi e modalità dello svolgimento della seduta;

2) livelli di collaborazione richiesti sull’uso di indumenti progressivamente sempre più adeguati per evidenziare al completo le sue forme corporee per quello che sono;

3) necessità di mettere in atto la sua migliore disponibilità possibile sia razionale che emotiva;

4) richiesta, dopo le sedute, di disegnare il suo corpo ideale e reale, e di osservare immagini di modelle rappresentate su alcune riviste;

5) verifica personale delle differenze rilevate sulle forme delle immagini corporee disegnate e osservate;

6) valutazione, sulla base della verifica, del livello di ristrutturazione cognitiva corporea;

7) delucidazione sul fatto che i valori di giudizio espressi dalla paziente ad ogni seduta, non saranno stimati sull’attribuzione di piacevolezza o meno del suo corpo, ma sui livelli di ansia raggiunti durante l’esplorazione di ogni sua parte.

Nelle prime sedute della terapia dello specchio dove indossa pantaloncini e canotta, M. sembra utilizzare un modo di descrivere il proprio corpo molto scarno ( fianchi come punto di collegamento delle gambe, faccia come insieme di occhi, sopracciglia, naso, bocca, mento e orecchie..) il che si ricollega ad una visione altrettanto scarna della vita, apparendo inoltre anche molto infantile in alcuni passaggi.

Nelle prime sedute si evidenzia come le parti sessuali del corpo, come ad esempio il seno, non vengono ancora collegate alla loro funzione riproduttiva, ma ad esempio la paziente parla di quest’ultimo come avente la funzione di allattare e delle natiche descrivendole come strumento per attirare l’attenzione.

Si evidenzia dunque una bassa cognitività rispetto alle varie parti del corpo oltre che all’utilizzo di una funzione del suo corpo dipendente dal sociale. Inoltre, la paziente sembra mettere in atto, dei meccanismi difensivi rispetto alle parti del corpo legate alla riproduzione (spostamento ed evitamento), segno di un mancato avvenuto riconoscimento e accettazione di esse (ad es. il seno).

Nelle successive esposizioni, inizia ad apparire più serena e a suo agio davanti allo specchio e l’ansia e il disagio verso il proprio corpo inizia a diminuire.

M. si mostra più autonoma, anche se ancora non è compiuto un processo di piena consapevolezza rispetto alle varie parti del corpo: infatti la paziente continua a parlare poco delle varie parti del corpo come il seno. (M. ancora riesce a collegare il seno alla sua funzione primaria e cioè quella riproduttiva ma permane una funzione secondaria).

Le ultime esposizioni allo specchio, sono state effettuate con indosso l’intimo, al fine di esporre di più il suo corpo, in modo tale da creare stimoli più ansiogeni per verificare se si sia raggiunta o meno un’accettazione della propria immagine.

Si osserva come l’ostilità verso il proprio corpo sia diventata meno forte e ossessiva (es. il seno), le acquisizioni cognitive rispetto al proprio corpo sono decisamente migliorate e l’accettazione verso la propria immagine è divenuta più reale e convinta. Si evidenzia una buona stima di sé da parte della paziente nel descrivere le varie parti del corpo ed inoltre sembra che si sia compiuto un distanziamento emotivo rispetto alle forme fobiche (come il seno..).

La terapia dello specchio con M. ha mostrato un avvenuto cambiamento rispetto alla sensazione di consapevolezza di sé e soprattutto nella riattribuzione di un senso diverso al proprio corpo.

Dunque, attraverso la terapia dello specchio inserita all’interno di un progetto terapeutico complesso attuato all’interno della struttura, si è visto come i pensieri, le sensazioni e fantasie disfunzionali rispetto il proprio corpo perdano gradualmente il loro potere patogeno e l’ansia all’esposizione corporea diminuisca.

Tale modificazione è avvenuta in parallelo ad un percorso psicologico nel quale si è lavorato molto sulla rielaborazione e risignificazione sia della storia familiare della paziente che degli eventi che hanno potuto determinare o contribuire all’emergere del disagio. M. è riuscita gradualmente ad acquisire maggiore consapevolezza rispetto ai suoi vissuti personali e alle proprie difficoltà indipendentemente dal contesto familiare, segno di una maggiore acquisita autonomia. Inoltre, riferisce di aver compreso quale sia la funzione del suo sintomo e cioè quella di comunicare ai genitori la propria sofferenza legata alle dinamiche familiari.

Riesce ora anche ad individuare altri canali alternativi di comunicazione diretta per indicare ai genitori le cause del proprio disagio.

Alla fine del percorso, la paziente ha dunque mostrato un notevole miglioramento degli iniziali indici disfunzionali riguardanti il peso e le forme corporee e il percorso residenziale ha permesso nel complesso a M., (nonostante sia necessario lavorare ancora sulla capacità di controllare gli impulsi emotivi ed affettivi) di acquisire una maggiore consapevolezza di sé e dei propri vissuti.

 

ANALISI DI UN CASO CLINICO DI BULIMIA NERVOSA ALLO SPECCHIO: IL CASO DI VIOLA.

 

Viola, una ragazza di 19 anni, residente in una cittadina del Centro Italia, si è ricoverata nella struttura residenziale di Palazzo Francisci con diagnosi di Bulimia Nervosa.

All'ingresso, il suo peso corporeo era di 55 kg e il Body Mass Index (BMI) uguale a 20,45.

E' secondogenita di due sorelle; vive con madre, padre e sorella maggiore di 22 anni.

Al momento del ricovero frequenta il primo anno di Università, facoltà di Biologia.

L'esordio del disturbo, sotto forma di AN con condotte di restrizione, risale a sei anni fa quando la paziente pesa 58 kg e inizia una dieta “fai da te” perdendo in tre mesi 7/8 kg. Viene portata da un dietologo.

A distanza di alcuni mesi compaiono i primi episodi di abbuffate non seguite da vomito che persistono fino all'estate di due anni dopo, periodo in cui la paziente raggiunge il peso di 62 kg e per vergogna si chiude in casa per tutta l'estate.

Inizia da lì a poco, ad utilizzare il vomito come metodo di compenso. L'estate successiva la paziente raggiunge il peso minimo di 41 kg.

Poco dopo inizia una dieta di mantenimento allarmandosi nel momento in cui vedeva il peso salire.

Nel momento dell'accoglienza a Palazzo Francisci la paziente si dichiara malata da circa 6 anni.

Presenta vomito autoindotto con frequenza variabile, più o meno di due volte al giorno. Non fa uso di lassativi ne diuretici. È presente iperattività fisica.

La paziente presenta il menarca dall'età di 12 anni.

Al momento dell’ingresso in residenza la paziente viene sottoposta a valutazione multidisciplinare (SCL-90, EDI-2, WHOQOL,MILLON) che evidenzia un quadro di Bulima Nervosa.

Dai primi colloqui effettuati, le principali tematiche emerse hanno riguardato la dimensione del vuoto e del pieno, della vergogna e del senso di colpa. In particolare, la paziente riferisce la sensazione di non riuscire a fare nulla, si sente in colpa verso i genitori per il dolore loro arrecato a causa della malattia. Sembra che la sua vita sia caratterizzata da un generale senso di insoddisfazione. Inizialmente, riferisce di essere molto spaventata dall'idea di prendere peso in quanto dice di avere già molta difficoltà ad accettare il peso e le forme attuali. Appare in ogni caso motivata a guarire e si pone come principale obiettivo quello di ritrovare una stabilità.

Si evidenzia inoltre dai primi colloqui una difficoltà della paziente nello scegliere, nel prendersi le proprie responsabilità e difficoltà a tollerare la frustrazione (infatti mangia e vomita per non sentire la noia, il vuoto, per far passare il tempo).

Il lavoro effettuato sul piano psicologico è stato incentrato prevalentemente su una rielaborazione e risignificazione della storia familiare, sugli eventi che hanno potuto determinare o contribuire all'emergere del disagio e sulle condotte sintomatiche attraverso cui la paziente dava voce al suo malessere.

Parte del lavoro psicologico si è focalizzato sull'elaborazione di dimensioni quali il senso deficitario di autostima, l'accettazione del peso e delle forme corporee (obiettivo nei confronti del quale la terapia dello specchio ha sortito un risultato positivo). Inoltre si è lavorato anche sulla rivalutazione del rapporto con le figure genitoriali (ridefinizione di ruoli e confini).

Per quanto concerne il lavoro centrato sull'accettazione del proprio corpo, riguardo il quale la paziente riferisce di non essersi mai accettata, viene affrontato il tema di cosa voglia dire accettarsi e da dove si può partire per accettarsi, appurato il fatto che non è il corpo che deve cambiare. Questo lavoro svolto in parallelo con la terapia dello specchio, ha favorito il raggiungimento di buoni risultati nella paziente.

Per quanto concerne la terapia dello specchio, nella prima seduta la paziente mostra dei valori elevati d'ansia nel descrivere alcune parti del corpo: ad esempio parlando della pancia e dei fianchi afferma : “ ..io odio i fianchi...per me non servono a nulla”.

Non sembrano emergere riflessioni riguardanti l'aspetto del femminile (es. non parla del seno), ed inoltre la paziente si pone in maniera molto razionale nel descrivere alcune parti del corpo come la testa della quale afferma: “ senza testa non ci sono, senza testa non esisterei”.

Nella seconda seduta la paziente si espone in canottiera e pantaloncini, appare piuttosto scarna nelle descrizioni delle varie parti del corpo ( dice ad es. delle braccia che iniziano dalle spalle alle mani, le gambe che servono per sorreggerci...). Permangono elevati livelli d'ansia circa le parti fobiche associate a pancia e fianchi.

Nella terza seduta osserviamo che la paziente è molto più serena nell'esposizione allo specchio; iniziano ad emergere progressivamente riflessioni riguardanti l'aspetto del femminile (ad es. quando descrivendo il busto parla del “seno che mi accompagna nelle fasi della crescita e dei fianchi come utili per partorire”). Si assiste inoltre ad una diminuzione dell'ansia nel descrivere le parti fobiche del corpo e ad un aumento di cognitività.

Nelle ultime esposizioni allo specchio effettuate in mutande e reggiseno, la paziente mostra un calo significativo dei livelli d'ansia associati alle forme fobiche del corpo segno di una maggiore accettazione delle forme corporee, tuttavia, nonostante vi siano dei cambiamenti rispetto l'area della percezione e accettazione del proprio corpo, permane ancora una difficoltà da parte della paziente a confrontarsi con l'aspetto comunicativo e relazionale delle diverse parti del corpo.

In conclusione, il lavoro effettuato con la paziente nel complesso, è stato utile per acquisire progressivamente sempre più consapevolezza del disturbo alimentare e dei fattori di mantenimento di tale condizione. La paziente riferisce di essere finalmente in grado ora, di poter cominciare a ricostruire e progettare diversamente la propria vita, ed inoltre porta anche dei significativi cambiamenti rispetto all'area della percezione e accettazione del proprio corpo. Tuttavia, appare necessario lavorare ancora, in seguito alle dimissioni, sulla rappresentazione del corpo, accettazione di sé e senso di autostima che vanno ulteriormente rafforzate e migliorate.

Vorrei concludere questo lavoro, riportando una testimonianza che illustra il significato profondo del lavoro effettuato con lo specchio nel processo di riappropriazione del proprio sé e del proprio corpo:

 “Dal mio arrivo in residenza la percezione del mio corpo è cambiata tantissimo, passando attraverso momenti di profonda sofferenza emotiva e di grande consapevolezza. Ho vissuto una dolorosa situazione di disagio interiore, un’esperienza di vita nella quale ogni parte di me era distinta dalle altre, e, in particolare, tutto il mio mondo interiore si rifiutava di entrare in contatto con il “mio” mondo esteriore: il mio corpo.

Il percorso iniziato mi porta ad un lento e progressivo avvicinamento a tutte le varie parti di me, come le tessere colorate di un mosaico: le puoi osservare, lucidare e rifinire anche una per una, ma ti manca il senso: soltanto prese tutte insieme assumono la forma di un disegno significativo. Le tessere colorate necessitano di un potente collante, costituito dalla fiducia per ciò che sei, dalla motivazione all’arricchimento che procura l’accogliere se stesso e la vita con pienezza. Accogliere se stessi con pienezza significa quindi ristabilire il rapporto interrotto tra Anima e Corpo, non limitarsi a guardare, bensì percepire ed entrare in sintonia con il corpo ed il suo significato, le sue espressioni, percepirlo non come un involucro vuoto, ma come un meraviglioso mezzo per esprimere sentimenti, comunicare e vivere una consapevole armonia spirituale/corporale.

La Terapia dello Specchio è un passo importante verso la riscoperta di questo legame, di percezione di me come un tutt’uno. Lo vivo come un percorso di scoperta della mia immagine corporea in senso oggettivo, ossia ripulita dalle dispercezioni causate dalla malattia. Avevo una gran paura, guardarmi allo specchio mi fa un effetto strano, come se non mi riconoscessi del tutto. Invece, non è stato cosi traumatico. Assumere il corpo come la “parte esterna” di me che mi consente di relazionarmi con il mondo, un corpo composto da tante parti ognuna delle quali ha una propria specifica funzione, senza che io attribuisca per forza un mio giudizio critico o significato distorto. È un ulteriore passo per amare il mio corpo e prendermene cura, di accettarlo com’è e di impegnarmi per farlo stare in salute, rifiorire, e quindi dargli la possibilità di poter svolgere tutte le funzioni per cui mi è stato regalato.

(da “L’inganno dello Specchio”)

 
Dott.ssa Valentina Di Giovanni
 
Bibliografia
 
L.Dalla Ragione, S.Mencarelli, L’inganno dello specchio,2013.