Questo studio osservazionale ha coinvolto 340 donne con cancro alla mammella, si pone l’obiettivo primario di dimostrare quanto l’aderenza costante ai programmi di screening migliori i fattori prognostici della malattia tumorale.

M.  Marconi 1, A. Daidone2, J. Blandino3, C. Denaro4 

1 Psicologa-Psicoterapeuta, Responsabile Servizio Psiconcologico, Centro di Medicina Nucleare San Gaetano, Bagheria (PA)

1 Medico Radioterapista, Responsabile UO di Radioterapia Oncologica, Centro di Medicina Nucleare San Gaetano, Bagheria (PA)

3 Dottoressa in Psicologia, tirocinante post-laurea di Villa Santa Teresa Diagnostica Per Immagini e Radioterapia S.r.l., Bagheria (PA)

4 Dottoressa in Psicologia, tirocinante post-laurea di Villa Santa Teresa Diagnostica Per Immagini e Radioterapia S.r.l., Bagheria (PA)

 

 

Riassunto

 

Questo studio osservazionale ha coinvolto 340 donne con cancro alla mammella in terapia presso l’U.O di Radioterapia Oncologica del Centro di Medicina Nucleare San Gaetano di Bagheria, nell’arco temporale che va dall’anno 2016 all’anno 2020. Esso si pone l’obiettivo primario di dimostrare quanto l’aderenza costante ai programmi di screening migliori i fattori prognostici della malattia tumorale e viceversa quanto, invece, la mancata partecipazione agli stessi, ne peggiori la prognosi, considerando il peso di importanti fattori intervenienti, definiti di tipo bio-psico-sociale (medici, psicologici, socio-demografici-culturali, legati allo stile di vita).

In ultimo, alla luce di quanto emerso, si vuole contribuire ad incentivare, in generale, l’educazione alla salute nella nostra regione che, in base a diverse indagini conoscitive, presenta, ancora, il tasso più basso di aderenza ai programmi di prevenzione dedicati al tumore alla mammella e, viceversa, il tasso più alto di mortalità per la stessa, soprattutto per quanto attiene certe fasce di età, unitamente alla presenza di altri fattori di rischio predisponenti tale tipo di neoplasia. Specificatamente, lo studio dimostra che per occuparsi veramente di salute, in termini di tutela, prevenzione e promozione, bisogna interessarsi ai processi biopsicosociali relativi alla stessa e “contestualizzare” la salute all'interno dell'ambiente psicosociale, attraverso un approccio sistemico.

 

Parole chiave: prevenzione, cancro della mammella, fattori bio-psico-sociali.

Summary

This observational study involved 340 women with breast cancer receiving therapy at the “Department of Radiotherapy Oncology of San Gaetano Nuclear Medicine Centre” in Bagheria, from 2016 to 2020. This study aimed at highlighting how constant participation in screening programmes improves the prognostic factors of cancer disease and vice-versa how lack of participation makes a prognosis worse, taking into account the importance of intervening factors, defined as bio-psycho-social (medical, psychological, socio-demographic-cultural, and those related to lifestyle). Lastly, in light of this, we would like to contribute to encouraging health education in general in our region, which, according to various surveys, still has the lowest rate of participation in breast cancer prevention programmes as well as the highest mortality rate, especially in certain age groups, with the presence of other risk factors for this type of neoplasia. Specifically, the study showed that in order to effectively deal with health, in terms of protection, prevention and promotion, we need to take an interest in biopsychosocial processes related to it and it is also necessary “to contextualize” the issue within the psychosocial environment, through a systemic approach.

 

 

Key Words: prevention, breast cancer, bio-psycho-social factors.

 

 

1. INTRODUZIONE

Il tumore alla mammella è il tumore più frequente tra le donne tra i 40 ed i 60 anni, con una sopravvivenza in considerevole aumento ed una generale tendenza alla diminuzione della mortalità negli ultimi anni che, però, analizzando le varie realtà italiane, non appare essere omogenea su tutto il territorio nazionale. Ciò sarebbe da mettere in relazione con la disomogeneità nell’accesso ai programmi di diagnosi precoce e alle cure di alta qualità garantite dai centri di senologia multidisciplinari, come le Breast Unit, ancora non capillarmente presenti e/o piuttosto disorganizzate nel Meridione, ma sembrerebbe ascrivibile anche ad altri fattori di tipo più prettamente psico-sociale.

Una analisi più approfondita di questi aspetti è stata oggetto di uno studio del Centro di Medicina Nucleare San Gaetano, il cui staff medico-psicologico lavora sempre a stretto contatto al fine di garantire una presa in carico globale del paziente oncologico sottoposto a terapia radiante, con lo scopo ultimo di attenzionare tutti i possibili bisogni del malato, ma anche del suo familiare, che non possono essere ridotti alla sola cura medica.

Tale approccio ci ha consentito, nello specifico, di incontrare e conoscere meglio la “storia” di molte donne con diagnosi di carcinoma mammario e di potere avere una visione più ricca della stessa. L’analisi attenta di tutti questi vissuti ha fatto emergere tante realtà (credenze, pregiudizi, aspettative realistiche ed irrealistiche, emozioni negative e conseguenti meccanismi di difesa), direttamente o indirettamente connesse alla promozione e al mantenimento della propria salute: dalla prevenzione della malattia, alla presenza o assenza di compliance nel trattamento della stessa.

Questo studio correlazionale e descrittivo nasce proprio dall’intento di mettere in relazione tutte le possibili variabili coinvolte nel processo di educazione alla salute, sia in termini di attiva partecipazione allo stesso, che di suo, più o meno consapevole, “sabotaggio”.

Lo scopo principale di questa attività di ricerca, durata circa un quadriennio, è quello di incrementare la partecipazione ai programmi di screening del tumore alla mammella, facendo luce su degli aspetti forse, ancora, troppo poco studiati o sottovalutati da chi ha l’onere e la responsabilità di progettare delle campagne di prevenzione che siano quanto più possibile efficaci, dimostrando, inoltre, e, ancora una volta, quanto la salute e la malattia siano il frutto di una mescolanza imprescindibile tra aspetti di natura biologica, psicologica e sociale.

Nell’analisi di questa complessa realtà, si è passati, dapprima, nel mettere al vaglio tutte le recenti evidenze nel campo dell’oncologia dedicate al carcinoma mammario, per poi entrare nel vivo dello studio, descrivendo il campione, i materiali e i metodi, fino ad arrivare ai risultati ed alle conclusioni dello stesso, includendo le possibili implicazioni cliniche.

 

 

2. IL CARCINOMA MAMMARIO - EVIDENZE SCIENTIFICHE

2.1. Incidenza, mortalità, sopravvivenza

Il tumore alla mammella è caratterizzato da una notevole varietà nelle modalità di presentazione, oltre che nel grado di aggressività. E’, infatti, ormai improprio parlare di ‘tumore del seno’: si deve utilizzare il plurale, perché le differenze biologiche sono tali da configurare vere e proprie patologie diverse. Si tratta di una delle neoplasie più diffuse al mondo, con una incidenza in costante aumento, ma decisamente maggiore nei paesi nord-americani e dell’Europa nord-occidentale, rispetto alle donne di razza nera e orientale, con un picco, rispetto alle fasce di età, intorno al 50°anno. Tale patologia, non considerando i carcinomi cutanei, è la neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore maligno ogni tre è un tumore mammario e, infatti, rappresenta in Italia e in molti Paesi di tipo occidentale la forma neoplastica più frequente tra le donne, sia in termini di nuove diagnosi, che di numero di decessi oncologici: rappresenta il 29% delle neoplasie femminili, seguito dai tumori del colon-retto (13%), del polmone (8%), della tiroide (6%) e del corpo dell’utero (5%).

Analizzando le fasce di età più giovani, si osserva che nella fascia di età 35-44 anni l’incidenza appare stabile, mentre la mortalità cala (-0,9% per anno).

L’ampliamento della popolazione target dello screening mammografico in alcune regioni (tra cui Emilia-Romagna e Piemonte), rende ragione dell’aumento significativo dell’incidenza nella classe di età 45-49 dove, peraltro, la mortalità si abbassa dell’1%.

Nella fascia di età oggetto di screening sul territorio nazionale (50-69 anni), l’incidenza e la mortalità sono stabili. Nelle ultrasettantenni si osserva una stabilità dell’incidenza e una riduzione della mortalità (-0,6%).

L’anticipazione della diagnosi, associata a trattamenti sempre più efficaci, spiega la complessiva buona prognosi di questa neoplasia, anche se bisogna non trascurare il fatto che una quota non indifferente delle pazienti arriva alla diagnosi di carcinoma mammario in una fase nella quale la malattia è già metastatica e che una parte dei casi diagnosticati in fase precoce possono, nel corso del tempo, evolvere e diffondersi a distanza.

La sopravvivenza a 5 anni è uno dei principali outcome in campo oncologico perchè permette di valutare l’efficacia del sistema sanitario nei confronti della patologia tumorale ed è condizionata non soltanto dalla fase nella quale viene diagnosticata la malattia (stadio del tumore, tipo istopatologico, appartenenza ai diversi fenotipi molecolari), ma anche dalla situazione fisiologica della donna (età, stato ormonale e riproduttivo, abitudini di vita come alimentazione, fumo, sedentarietà) e dalle condizioni patologiche precedenti o concomitanti alla diagnosi (malattie cardiovascolari, diabete, malattie del sistema nervoso, malattie osteo-muscolari); così come pure dipende dalle possibilità per la donna di poter beneficiare dei migliori trattamenti, che di solito hanno costi economici elevati.

Il nostro Paese, se valutato nel complesso, presenta un quadro di sopravvivenza pari o superiore alla media europea, ma, scendendo nel dettaglio regionale, la residenza diventa un determinante prognostico importante che indica una disomogeneità nell’accesso ai programmi di diagnosi precoce ed a cure di alta qualità, con una discriminazione dei cittadini del Meridione purtroppo ancora presente, sebbene la tendenza sia in miglioramento rispetto al passato.

 

2.2. Il carcinoma mammario: fattori di rischio

Il rischio di ammalarsi di carcinoma alla mammella aumenta con l’aumentare dell’età, probabilmente sulla base del continuo e progressivo stimolo proliferativo endocrino che subisce l’epitelio mammario nel corso degli anni, unito al progressivo danneggiamento del DNA e all’accumularsi di alterazioni epigenetiche, con alterazione dell’equilibrio di espressione tra oncogeni e geni soppressori. Gli studi epidemiologici hanno individuato, altresì, molteplici indicatori di rischio per il carcinoma della mammella, di seguito discussi.

- Fattori familiari e genetici. È noto da tempo che la presenza di uno o più familiari di primo grado ammalati di carcinoma mammario, entro i 45 anni di età, comporti un rischio più elevato (di circa il 50%) di ammalarsi di tale neoplasia, suggerendo la possibilità di una trasmissione autosomica dominante. Tale possibilità, che si verifica, però, in bassa percentuale, è stimata intorno al 5-7% ed è correlata a diverse alterazioni genetiche. I geni più frequentemente coinvolti sono BRCA1 e BRCA2. Anche altri geni (TP53, PALPB2, CHECK-2, ATM, NF1) aumentano il rischio di tumore al seno, ma sono molto più rari e hanno un minor impatto sul rischio di ammalarsi.

- Fattori riproduttivi. Il rischio per carcinoma mammario appare inversamente correlato all’età della prima gravidanza e al numero di gravidanze a termine, probabilmente per il potente stimolo differenziativo che ciascuna gravidanza, in particolare la prima, esercita sull’epitelio ghiandolare mammario, riducendone la suscettibilità alla trasformazione. Le interruzioni di gravidanza potrebbero costituire, invece, un fattore di rischio per il prevalere sulla ghiandola dello stimolo proliferativo della prima parte della gravidanza su quello differenziativo tipico della sua parte conclusiva.

L’allattamento sarebbe anch’esso associato a un rischio ridotto di neoplasia mammaria, ma in maniera meno chiara, mentre fattori di rischio certi sono rappresentati da un menarca precoce e da una menopausa tardiva.

Questi ultimi due fattori comporterebbero una maggiore durata della vita riproduttiva e, di conseguenza, una più lunga esposizione dell’epitelio ghiandolare agli stimoli proliferativi degli estrogeni ovarici.

- Fattori dietetici. Un ruolo importante nell’insorgenza del cancro mammario, ma anche di altri tipi di tumori e malattie, è svolto dai fattori dietetici ovvero da tutti quegli alimenti che favorirebbero o, al contrario, scongiurerebbero l’insorgenza della sindrome metabolica associata al Diabete e alle malattie cardiovascolari. La sindrome metabolica viene definita convenzionalmente dalla presenza di almeno 3 tra 5 alterazioni metaboliche, quali: obesità addominale, ipertensione, bassi livelli plasmatici di colesterolo HDL, elevati livelli plasmatici di glucosio, trigliceridi elevati.

Allo stato attuale, anche se è impossibile trarre conclusioni certe, il rischio di carcinoma alla mammella sembrerebbe essere direttamente associato al consumo di grassi animali e inversamente correlato a quello di fibre vegetali. Anche se non sono ancora del tutto chiari i meccanismi che intervengono, una considerevole mole di studi ha dimostrato che determinati alimenti come la frutta, la verdura, i legumi e i cereali svolgono un ruolo protettivo nel nostro stato di salute perché, oltre a contenere vitamine e sali minerali, molto importanti per il nostro organismo, contengono abbondanti fonti di sostanze di carattere extranutrizionale (non nutritive), che possono svolgere un  ruolo di protezione per il nostro organismo. I cibi vegetali, inoltre, sono ricchi di fibra, che rivestono una importanza fondamentale nel modulare il rischio di cancro.

In considerazione di ciò, è, dunque, importante cercare di adottare una dieta ricca di cereali, di pane integrale, verdure e frutta e povera di proteine e lipidi animali, di grassi saturi, glucidi solubili, amido, sale e zucchero.

- Stile di vita. Unitamente ai fattori dietetici, vanno tenuti in grande considerazione le abitudini personali dei soggetti esposti a un maggiore rischio di tumore alla mammella, come il consumo abituale di tabacco che, da solo, è responsabile del 33% di tutte le neoplasie e dell’abuso di alcool e dell’inattività fisica, che rappresentano un ulteriore fattore predisponente tale neoplasia, ma anche altri tipi di cancro. Il fumo di tabacco risulta fortemente associato ai tumori del polmone, ma anche a quelli del cavo orale e gola, esofago, pancreas, colon, vescica, prostata, rene, seno, ovaie e di alcuni tipi di leucemie.

In merito all'alcol, secondo le principali Agenzie Internazionali di salute pubblica, esso è una sostanza tossica e cancerogena, tanto che la IARC (International Agency for Research on Cancer) lo classifica nel gruppo 1 (“sicuramente cancerogeno per l’uomo”). Il suo consumo prolungato e cronico è associato, infatti, ad aumentato rischio di cancro e nella genesi dei tumori è correlato con il tumore del fegato, ma anche del tumore della mammella, colon-retto, laringe, fegato, esofago cavità orale e faringe (IARC, 2011).

Un altro fattore di rischio è la sedentarietà, associata anche ad un cattivo stato di salute mentale. La sedentarietà cresce con l’età (sebbene fra i più giovani 18-34enni la quota di sedentari sia solo poco al di sotto del 30%), è maggiore fra le donne rispetto agli uomini, fra le persone con uno status socio-economico più svantaggiato per difficoltà economiche o per basso livello di istruzione ed è maggiore fra i cittadini italiani rispetto agli stranieri.

Un noto fattore di rischio per il cancro della mammella è, inoltre, l’obesità, con molta probabilità per il fatto che il tessuto adiposo rappresenta la principale fonte di estrogeni circolanti nella donna in post-menopausa.

- Fattori psicologici. Anche se è tutt’oggi molto controverso il ruolo dello stress come concausa all’origine dei tumori in generale, studi basati su cellule in coltura e su animali di laboratorio dimostrano che lo stress cronico modifica la permeabilità dei vasi linfatici e favorisce l'angiogenesi, rendendo più facile la disseminazione di metastasi, così come diversi altri studi hanno mostrato un possibile impatto dello stress sulla prognosi della malattia, ma non tanto sul rischio di sviluppare il tumore.

Vi sono, invece, prove evidenti che dimostrano che lo stress favorisce comportamenti non salutari come, appunto, l’abitudine al fumo, al consumo di alcol e droghe e ad una alimentazione smodata e ricca di alimenti dannosi, unitamente ad una vita sedentaria che possono, in alcuni casi, avere delle ripercussioni, oltre che sull’incidenza, anche sulla prognosi e sulla qualità di vita del malato di cancro. I fattori psicologici, dunque, sembrerebbero giocare un ruolo molto importante, non soltanto nella prevenzione primaria, ovvero nella predisposizione e/o evitamento di tutte quelle abitudini a rischio di malattia oncologica e nella prevenzione terziaria, influendo in maniera importante sulla compliance alle terapie, ma anche nella prevenzione secondaria, ovvero nella propensione a mettere in atto tutti quei comportamenti attivi, volontari e pianificati alla tutela della propria salute (definiti “educazione alla salute”) e quindi orientati alla diagnosi precoce del tumore in generale e del carcinoma alla mammella in particolare.

In tal senso è stato dimostrato, infatti, che la partecipazione o meno alle campagne di screening oncologico, è basata su alcune convinzioni (costrutti mentali) realistiche e/o irrealistiche, ragionevoli o irragionevoli, sulla propria salute e, in generale, sugli accadimenti della vita, ben sintetizzate nel termine: “locus of control”.

Ci sono evidenze scientifiche per ritenere che chi ha un “locus of control esterno” (contrapposto ad un “locus of control interno”), ovvero un atteggiamento mentale che tende ad attribuire la causa degli eventi, come, ad esempio, la diagnosi di una malattia importante, a fattori poco controllabili e indipendenti dalla propria volontà, non è solito recarsi a visite mediche di alcun tipo, proprio perché ritiene di “non potere controllare il proprio destino” (coping improntato al fatalismo e/o alla paura e/o all’’evitamento), a differenza di chi, invece, possedendo un costrutto mentale caratterizzato da un locus of control interno, si ritiene responsabile di ciò che gli accade e attivamente coinvolto nell’evitare o favorire l’accadimento di certi eventi, come la prevenzione delle malattie in generale.

Molti altri studi nel settore psico-oncologico hanno dimostrato, inoltre, che la morbilità psichiatrica in oncologia è piuttosto elevata. Tra i disturbi psico-patologici più frequenti in ambito psico-oncologico si citano i Disturbi Depressivi, i Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti, i Disturbi d’Ansia, i Disturbi da Sintomi Somatici e Disturbi correlati, i Disturbi della sessualità, i Disturbi del sonno-veglia, i Disturbi mentali su base organica e/o indotti da farmaci. Diversi sono i fattori che vengono considerati come favorenti il rischio di sviluppare disturbi della sfera psichiatrica in seguito alla diagnosi oncologica, tra questi possiamo citare fattori di tipo medico, come la fase avanzata di malattia e la sua prognosi infausta e la presenza di sintomi fisici molto invalidanti, fattori di tipo sociale come l’incidenza di eventi stressanti concomitanti o l’assenza di sostegno familiare o extrafamiliare e condizioni socioeconomiche svantaggiate e fattori psicologici come una predisposizione ai disturbi psichici, l’elevata tendenza alla repressione delle emozioni, l’utilizzo di meccanismi difensivi più primitivi;

- Fattori ormonali. Gli ormoni sessuali giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione del carcinoma mammario. Le teorie più accreditate, per quanto non ancora completamente confermate, attribuiscono un ruolo causale ai livelli e alla durata di esposizione agli estrogeni da parte della ghiandola mammaria. Controverso è invece il ruolo dei progestinici, sebbene i dati sperimentali più recenti individuino in essi un ulteriore fattore di rischio. Alcuni studi hanno evidenziato, per esempio, un incremento del rischio di ammalarsi di tumore alla mammella nelle pazienti che assumono una terapia sostitutiva ormonale per prevenire i tipici disturbi della post-menopausa, sebbene si tratti di un rischio ridotto e da tenere in considerazione solo per assunzioni molto prolungate (8-10 anni). Meno chiaro è il ruolo dei contraccettivi orali, per essi, i dati a disposizione, sembrano indicare un aumento limitato del rischio con le moderne associazioni di estroprogestiniche a basso contenuto di estrogeni. L’incremento del rischio sembra essere maggiore per assunzioni prolungate con inizio in età molto giovane.

- Fattori ambientali. L’inquinamento ambientale sembra contribuire allo sviluppo del carcinoma mammario, come delle altre neoplasie, in bassa percentuale (circa 2%).

- Pregressa radioterapia. Un precedente trattamento radioterapico (a livello toracico e specialmente se prima dei 30 anni d’età) sembrerebbe predisporre ad una maggiore probabilità di carcinoma mammario. Il rischio aumenta anche nelle donne irradiate a 30 e 40 anni, ma apparentemente non oltre. Le ripetute radiografie della colonna vertebrale per il controllo clinico della scoliosi sembrerebbe aumentare il rischio, fino a raddoppiarlo, nelle ragazze che hanno ricevuto una dozzina o più di radiografie. Ecco perché esami radiologici ripetuti nelle adolescenti dovrebbero essere effettuati solo se strettamente necessari.

- Precedenti displasie o neoplasie mammarie. Una precedente diagnosi di carcinoma mammario sembrerebbe predisporre ad una maggiore frequenza di insorgenza ex novo o di recidiva di malattia.

 

 

2.3. Il carcinoma mammario: la prevenzione e la diagnosi

La maggior parte dei fattori di rischio ambientali e comportamentali per carcinoma mammario è associata, comunque, dagli studi in circolazione, a modesti rischi di malattia. Non vi sarebbe da attendersi, quindi, da una prevenzione primaria rivolta all’eliminazione di tali fattori una significativa riduzione dell’incidenza del carcinoma mammario. Numerosi dati di laboratorio hanno consentito, comunque, di individuare le basi per una prevenzione primaria del carcinoma mammario basata sull’assunzione di sostanze ad azione anti-cancerogena. Tale tipo di approccio è però tutt’ora in fase di sperimentazione.

In Italia, con la determina del 29.11.2017, AIFA ha inserito il tamoxifene e il raloxifene nell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale per il trattamento preventivo del carcinoma mammario in donne ad alto rischio (donne con rischio di sviluppare un tumore della mammella nei futuri 5 anni ≥ 1.66% secondo il modello di Gai1 o con un rischio > 8% a 10 anni nella decade 40-50 o >30% lifetime secondo il modello Tyrer-Cuzick).

Per quanto riguarda, invece, la prevenzione secondaria di tale neoplasia, l’effettuazione di screening costanti nella popolazione asintomatica è certamente in grado di ridurre la mortalità delle pazienti in cui essa si sviluppa.

Lo screening è una attività di prevenzione secondaria periodica e organizzata rivolta a donne asintomatiche al fine di effettuare una diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce e, quindi, offrire trattamenti meno aggressivi, con l’obiettivo di ridurre la mortalità da carcinoma mammario. L’esame clinico della mammella, tappa fondamentale nel percorso di prevenzione e di cura di tale neoplasia, inizia con la paziente in posizione seduta e con la fase di ispezione che consente di evidenziare comparativamente eventuali asimmetrie della dimensione, della forma o del colorito cutaneo delle mammelle e consente di rilevare anche anomalie del capezzolo (erosione o retrazione) e della cute (retrazioni, cute a buccia d’arancia). L’ispezione va completata facendo compiere alla paziente in piedi dei piegamenti in avanti e verificando se nel corso di tale movimento non si verifichino le stesse asimmetrie e distorsioni in posizione da seduta. Si passa, poi, ancora in posizione seduta, alla palpazione delle ghiandole mammarie con approfondito esame delle stazioni linfonodali. L’esame dei linfonodi termina con l’esplorazione delle stazioni linfonodali sovraclaveari e laterocervicali.

La mammografia è l’esame cardine della diagnostica strumentale senologica, che si integra perfettamente con l’esame clinico nella diagnostica delle donne sintomatiche. In presenza di alterazioni della mammella clinicamente evidenti (noduli palpabili), la mammografia è l’esame di prima scelta, questo perché la sua sensibilità e la sua specificità sono di gran lunga maggiori della ecografia, indipendentemente dall’età della paziente. La maggior parte delle neoplasie mammarie si presenta mammograficamente sotto forma di nodulo radiopaco a contorni irregolari; frequentemente coesistono segni di infiltrazione e distorsione del parenchima circostante; in un’elevata percentuale di casi, inoltre, sono riscontrabili calcificazioni all’interno della lesione. Nel corso degli ultimi anni la diagnostica mammografica si è arricchita di potenzialità grazie al perfezionamento della tecnica di prelievo con ago sottile per esame citologico guidato dall’apparecchio mammografico (stereotassi), che consente in mani esperte di ridurre il numero di ago aspirati falsamente negativi, anche in caso di lesioni di pochi millimetri o di semplici cluster di microcalcificazioni.

L’ecografia è un valido strumento che può essere integrato all’esame clinico e alla mammografia. Essa trova applicazione soprattutto nelle donne giovani e nella diagnostica delle lesioni benigne della mammella, permettendo di differenziare le lesioni solide da quelle cistiche a contenuto liquido. Molto importante è il suo ruolo come guida per l’esecuzione di prelievi con ago sottile per esame citologico. In presenza di un seno denso, è un esame molto utile per porre diagnosi differenziale ed è da preferire alla mammografia. Questo perché nel senso denso c’è una minore quantità di tessuto adiposo e una maggiore quantità di tessuto epiteliale e stromale e la componente ghiandolare prevale su quella adiposa, cosicché i raggi X della mammografia vengono bloccati e non permettono di identificare differenze di radiopacità, ovvero di densità del tessuto. Al contrario, quando la mammella è prevalentemente adiposa, come accade solitamente dopo la menopausa, il tessuto è “trasparente” ai raggi, che passano senza difficoltà e possono così identificare anche una piccola radiopacità.

Per prevenzione terziaria si intende, invece, la cura della neoplasia mammaria e delle sue complicanze o possibilità di recidive o progressione della malattia fino all’exitus, con la gestione degli eventuali deficit e delle disabilità funzionali conseguenti alla malattia.

 

 

2.4. Il carcinoma mammario: inquadramento diagnostico

2.4.1. Classificazione istologica o morfologica

Una classificazione del tumore della mammella può essere fatta in base alla caratteristica morfologica o istologica.

Qualsiasi cellula presente nella mammella può trasformarsi e diventare cancerosa, dando così origine a diversi istotipi della neoplasia. La maggior parte dei tumori della mammella prendono origine dalle cellule dei dotti lattiferi (carcinoma duttale) o dalle cellule dei lobuli (carcinoma lobulare); sia il carcinoma duttale, che quello lobulare si possono presentare nella forma non invasiva denominata in situ, (DCIS e LCIS, rispettivamente), o invasiva cioè infiltrante.

In situ significa che il tumore è ancora contenuto dentro gli spazi ghiandolari, duttali e lobulari della struttura mammaria e che, quindi, non può essersi disseminato e aver prodotto metastasi in altre parti del corpo.

Infiltrante, talora definito anche invasivo, significa che il tumore ha superato il confine degli spazi ghiandolari della struttura mammaria, e potenzialmente può essersi disseminato e aver prodotto metastasi in altre parti del corpo. In questo caso si deve procedere a valutare gli altri organi (procedura detta stadiazione), cominciando dai linfonodi ascellari. La classificazione istologica dei carcinomi infiltranti della mammella elenca diversi tipi di tumore. Duttale e Lobulare definiscono i due tipi più frequenti di carcinoma della mammella (65-70% circa duttali, 10-15% circa lobulari, a volte anche misti duttali-lobulari) sulla base degli aspetti istologici osservati al microscopio dall'anatomopatologo. In generale, questi due tipi di carcinoma infiltrante non comportano significative differenze cliniche, prognostiche e terapeutiche tra loro.

Il Tubulare, Mucinoso, Cribriforme, Papillare definiscono, invece, tipi tumorali non frequenti (2-4% circa ciascuno), ma con una prognosi migliore dei tipi duttale e lobulare, con cui però talora si associano.

 

2.4.2. Classificazione in stadi: il sistema TNM

Una volta che sia stata posta la diagnosi di carcinoma mammario, è buona regola procedere alla stadiazione della malattia, prima di impostare qualsiasi approccio terapeutico. L’obiettivo della stadiazione è quello di attribuire il particolare tipo di cancro alla mammella che è stato diagnosticato a una delle categorie dei sistemi classificativi, il più comune dei quali è il Sistema TNM.

Sul piano teorico-clinico, la valutazione dell’eventuale presenza di metastasi (categoria M del sistema TNM) a distanza dovrebbe essere il primo obiettivo da perseguire, dal momento che l’esito di tale valutazione condiziona fortemente la strategia terapeutica. Nella valutazione dell’operabilità di un carcinoma mammario, che non abbia dato metastasi a distanza (M0), è importante la definizione del grado di avanzamento del tumore primitivo e delle eventuali metastasi linfonodali ascellari (categorie T ed N del sistema TNM). Si considerano inoperabili i casi classificati come T4 o N2-3. Questa affermazione, tuttavia, ha più il senso di un suggerimento, che di una regola vera e propria. La decisione sull’operabilità o meno di un tumore, secondo molti specialisti, va, infatti, presa alla luce di una serie di parametri non considerati dal sistema di classificazione. Per esempio, spesso si possono ottenere notevoli riduzioni delle dimensioni del tumore primitivo mediante un trattamento medico pre-chirurgico (terapia neodiuvante), che può far cambiare la stadiazione, spostando un caso da una categoria inoperabile ad una operabile. Molto utile è comunque la classificazione in stadi, sotto riportata in tabella 2.1, che raggruppa le categorie nel TMN.

 

 

A seguito dell’intervento chirurgico, la classificazione TNM può essere integrata da alcuni dati anatomo-patologici, quali le dimensioni misurate al microscopio del diametro maggiore della lesione asportata, il numero di linfonodi metastatici e il tipo di invasione metastatica o l’eventuale fusione tra due o più linfonodi metastatici.

La definizione post-chirurgica del TNM viene indicata con la lettera “p”, che si fa precedere al TNM.

 

 

2.4.3. Classificazione prognostica e predittiva

I fattori prognostici sono correlati alla prognosi della paziente (alla sopravvivenza), mentre i fattori predittivi alla eventuale efficacia di un trattamento antitumorale. Esistono fattori prognostici che si sono dimostrati importanti ed utili nella scelta del tipo di trattamento quali:

  • Dimensione del tumore;
  • Stato dei linfonodi ascellari;
  • Grado istologico;
  • Attività proliferativa (Ki67);
  • Tipo istologico;
  • Invasione vascolare;
  • Stato di HER-2;
  • Stato dei recettori ormonali;
  • Età della paziente (< 35 anni: prognosi peggiore);
  • Profili di espressione genica.

Per quanto riguarda le Dimensioni del tumore, è difficile definire un valore soglia al di sotto o al di sopra del quale il tumore possa essere considerato a cattiva o a buona prognosi, fatta eccezione per i tumori molto piccoli. Tuttavia, anche nei tumori pT1a e pT1b la valutazione del rischio non può prescindere dal considerare gli altri parametri prognostici, quali lo stato dei linfonodi ascellari, le caratteristiche biologiche della malattia (attività proliferativa, stato dei recettori ormonali, stato di HER-2, tipo e grado istologico) e l’età della paziente.

Prendendo in considerazione lo Stato dei linfonodi ascellari, va detto che l’impatto della presenza delle cellule tumorali isolate (ITC) o di micrometastasi nel linfonodo sentinella sulla prognosi non sembra essere rilevante, mentre, è stata rilevata una correlazione diretta tra sopravvivenza libera da malattia e numero di linfonodi interessati. È stato stimato, infatti, che dopo terapia locale, la sopravvivenza libera da malattia è intorno al 75% nelle pazienti N0 e intorno al 25% in quelle N+.

Riguardo al Grado istologico, un grado istologico elevato (G3) è considerato un fattore prognostico sfavorevole. Più difficile è la valutazione di un grado istologico intermedio (G2): analizzando il profilo genico del grado istologico intermedio (test non ancora disponibile per un uso routinario) si è visto, infatti, che spesso il G2 viene riclassificato come G3 o G1.

Rispetto all’Attività proliferativa, essa viene misurata con il Ki67 labeling index (percentuale di nuclei di cellule tumorali che si colorano con l’anticorpo per la proteina Mib1 codificata dal gene K67) ed è oggi un fattore prognostico riconosciuto. Quando quest’ultimo è basso è associato ad una minore aggressività della patologia insieme ad un ridotto rischio di recidive. Ad oggi non è ancora possibile definire un valore soglia unico al di sotto o al di sopra del quale il tumore possa essere definito a bassa o ad elevata attività proliferativa al fine di predire l’efficacia della chemioterapia o della ormonoterapia, sebbene, generalmente, si considera un valore soglia del ki67 che non deve superare il 20%.

In riferimento al Tipo istologico, va detto che gli istotipi tubulari, midollare, adenoide cistico e apocrino hanno una prognosi favorevole. Deve, comunque, essere sottolineato che i carcinomi midollari sono rari e la diagnosi, difficile, richiede parametri istologici ben precisi.

In merito all’Invasione vascolare, essa non è universalmente accettata come fattore prognostico, ma in diversi studi è stata riportata essere predittiva di una peggiore sopravvivenza libera da riprese e sopravvivenza globale nelle pazienti N- e con altri fattori di rischio quali: il grado istologico, le dimensioni del tumore e lo stato dei recettori ormonali.

Lo Stato di HER2, ovvero la sovra espressione di HER-2 all’immunoistochimica o l’amplicazione genica di HER2, presente in circa il 13% - 15% dei carcinomi mammari, rappresenta un consolidato fattore prognostico e un fattore predittivo di risposta ai farmaci anti-HER2 e verosimilmente di resistenza alla terapia ormonale.

II tumore viene definito HER-2 positivo se con la metodica immunoistochimica viene data una positività di 3 + o se è presente una amplificazione genica con la metodica FISH. Nei casi risultati 2+ è importante eseguire la valutazione dell’amplificazione genica.

Sullo Stato dei recettori ormonali (ER e PgR) è importante definire quello sia dei recettori estrogenici che progestinici e riportare la percentuale delle cellule positive che deve essere valutata come una variabile quantitativa continua. Esiste comunque una relazione tra i livelli di positività dei recettori ed i benefici ottenuti con i trattamenti ormonali, sia nella malattia metastatica che nel setting adiuvante e neoadiuvante. Pertanto i tumori con elevati livelli di recettori sono quelli che hanno maggiori probabilità di beneficiare di una terapia ormonale, anche se molti altri fattori possono influenzare l’ormono-terapia, come lo stato di HER-2, il grado istologico ed il Ki67.

Rispetto ai Profili di espressione genica, sono stati individuati quattro sottotipi di carcinomi invasivi.

I tumori luminali A, che rappresentano il sottotipo più comune (circa il 40% di tutti i tumori al seno), hanno una prognosi generalmente buona perché hanno tutti i segni diagnostici favorevoli. Da un lato, presentano un'alta espressione dei recettori per gli estrogeni e progestinici, il che fa sì che possano essere trattati con successo con la terapia ormonale. Dall'altro lato, hanno una bassa espressione del cluster di geni HER2 ed un basso indice di proliferazione cellulare, il Ki67. I tumori luminali B, invece, che sono meno prevalenti (circa il 20%) rispetto ai luminal A, sono, in media, più aggressivi ed hanno una prognosi peggiore dato che, da un lato, manifestano un’espressione relativamente più bassa, sebbene ancora presente, dei recettori per il progesterone, riducendo le prospettive terapeutiche ormonali, e dall’altro, una espressione variabile del cluster genico di HER2 ed un indice di proliferazione cellulare più alto. Il sottotipo HER2 arricchito costituisce circa il 10-15% dei tumori al seno ed è caratterizzato da un’elevata espressione del cluster genico di HER2 e dei geni della proliferazione, mentre presenta una bassa espressione dei geni del sottotipo luminale e basale. Per questo motivo, questi tumori sono più spesso negativi per ER e PgR e positivi per HER2 alla valutazione immunoistochimica.

Il sottotipo basal-like è caratterizzato da una bassa espressione del cluster genico di tipo luminale e di HER2. La maggior parte di queste forme rientra nella categoria clinica definita di tipo “triplo-negativo” per l’assenza alla valutazione immunoistochimica dei recettori per ER, PgR e HER2. Tuttavia, mentre la maggior parte dei tumori al seno triplo negativi è di tipo basale, non tutte le forme basal-like sono di tipo triplo-negativo.

 

 

 

 

3. LO STUDIO

3.1. Obiettivi

Il presente studio, inerente alla Psicologia della Salute, si inserisce nell’ambito degli interventi finalizzati a promuovere la prevenzione secondaria del carcinoma mammario e presenta i dati ottenuti dall’analisi di un considerevole campione di donne con diagnosi di tumore alla mammella a vari stadi e diverse caratteristiche biologiche. In particolare, ci si è posti tre obiettivi.

  1. Il primo obiettivo è stato quello di valutare se la partecipazione costante ai programmi di prevenzione fosse correlata ad una prognosi favorevole della malattia tumorale e, viceversa, se la mancata o incostante partecipazione agli stessi esitasse, con maggiore probabilità, in una prognosi infausta, prendendo in considerazione il tipo istologico del tumore, insieme alla stadiazione (pTNM) e ad altri fattori prognostici/predittivi, quali: il grading, l’attività proliferativa, lo stato di HER-2 e dei recettori ormonali.
  2. Il secondo obiettivo è stato quello di indagare se vi fosse una correlazione tra la partecipazione ai programmi di prevenzione e i fattori di tipo bio-psico-sociale, quali, in particolare l’anamnesi familiare positiva a carcinoma mammario, l’età, il titolo di studio, l’anamnesi personale positiva a disturbi psichici, lo stile di vita, il tipo di coping.
  3. Infine, il terzo obiettivo è quello di incentivare, sulla base dei risultati ottenuti, l’educazione alla salute nella nostra regione che, in base a diverse indagini conoscitive, presenta, ancora, il tasso più basso di aderenza ai programmi di prevenzione dedicati al tumore alla mammella e, viceversa, il tasso più alto di mortalità per la stessa, soprattutto per quanto attiene certe fasce di età, unitamente alla presenza di altri fattori di rischio predisponenti tale tipo di neoplasia, quali: sedentarietà, sovrappeso, abitudine al fumo e cattiva alimentazione.

 

 

 

3.2. Materiali e metodi

Nel Centro di Medicina Nucleare San Gaetano srl, U.O. di Radioterapia Oncologica, dal Gennaio 2016 al Novembre 2020, sono stati raccolti, all’interno di un database, i dati di 340 donne con diagnosi di carcinoma mammario, di età compresa tra i 32 e i 91 anni (M=59,88; DS=11,89), che hanno effettuato uno o più colloqui presso il Servizio Psiconcologico durante il percorso di terapia radiante adiuvante o palliativa. Di queste pazienti sono stati indagati: l’età, il titolo di studio, la familiarità per tumore mammario, le caratteristiche biologiche del tumore, lo stadio della malattia, le notizie relative l’anamnesi personale positiva/negativa a disturbi psichici, il tipo di coping, lo stile di vita: abitudine al fumo, all’alcol e a una dieta sana o ricca di grassi e alimenti dannosi e la modalità prevalente di arrivo alla diagnosi di carcinoma mammario.

A tal riguardo, alla domanda “del come si è arrivati alla diagnosi di cancro” diverse sono state le tipologie di risposta delle donne implicate nello studio, che sono state inquadrate nelle seguenti categorie:

  1. controlli costanti, ovvero scoperta della malattia mediante indagini semestrali / annuali, quindi orientate ad una corretta educazione alla salute, influenzata dalla familiarità a carcinoma mammario e/o dalla storia clinica di fibroadenomi, mastopatia fibrocistica, microcalcificazioni o dalla diagnosi pregressa di carcinoma mammario e/o frutto della soggettiva convinzione di potere intervenire attivamente sulla propria salute (locus of control interno);
  2. partecipazione gli screening oncologici previsti dalla ASP ogni due anni, ovvero scoperta della malattia mediante diagnosi effettuata in seguito a lettera di presentazione. A tal riguardo, vi è, però, da specificare che tale indagine diagnostica programmata giunge solo a partire dai 50 fino ai 69 anni e, prima o dopo tale periodo temporale, le donne appartenenti a tale categoria hanno dichiarato di non avere mai fatto dei controlli (ecografici e/o mammografici) o di averli fatti in maniera molto sporadica;
  3. controlli incostanti, ovvero scoperta della malattia in maniera fortuita, mediante autopalpazione del nodulo e/o per la presenza di segni e sintomi legati alla malattia (retrazione del capezzolo, avvallamento della pelle, gonfiore, rossore, dolore, calore, secrezione di liquido, etc.) e/o per tramite di controlli incostanti (effettuati a distanza di 3/4 o più anni dall’ultimo controllo) e/o a causa di accertamenti eseguiti nell’ambito di altre patologie sospette o intervenienti;

Le neoplasie alla mammella sono state, invece, raggruppate in base alla classificazione clinica TNM AJCC 2017 e, in tal senso, il campione di donne è stato diviso in tumori diagnosticati in fase precoce (Stadio I e II) e tumori diagnosticati in stadi avanzati o tumore metastatico (dallo stadio III).

Considerato, inoltre, il peso di importanti fattori diagnostici e predittivi sull’evoluzione del carcinoma mammario, come: il tipo istologico o morfologico, il grading istologico o nucleare, l’attività proliferativa, lo stato dei recettori ormonali e lo stato di HER-2, il campione di donne è stato analizzato anche tenendo conto delle caratteristiche biologiche del tumore e suddiviso in: - rischio basso à tumori N- con tutte le seguenti caratteristiche: diametro max < 2cm, grading istologico o nucleare G1, HER-2 non iperespresso o amplificato, assenza di invasione vascolare peritumorale, età ≥ 35 anni;

- rischio intermedio à tumori N- con almeno una delle seguenti caratteristiche: diametro max ≥ 2cm; grading istologico o nucleare G2-G3; HER-2 iperpespresso o amplificato; presenza di invasione vascolare peritumorale; età < 35 anni; tumori N+ con 1-3 metastasi ascellari ed HER-2 non iperespresso/amplificato;

- rischio alto à tumori N+ con 1-3 metastasi ascellari ed HER-2 iperespresso/amplificato; tumori N+ con 4 o più metastasi ascellari.

Il metodo utilizzato per acquisire i dati si è basato su un’intervista che fa parte, di norma, del protocollo di assistenza psicologica del paziente afferente allo sportello psico-oncologico e che viene registrata nella cartella clinica personale dello stesso.

Lo scopo principale di questo “colloquio psicologico di accoglienza” in reparto è quello di valutare l’eventuale presenza di distress, per evitare il sorgere di una psicopatologia o l’aggravamento di una già esistente, sia nel paziente che nel suo familiare (caregiver), con l’attivazione di specifiche e mirate terapie di supporto.

Tale screening psicologico allargato, inoltre, rappresenta una importante fonte di dati di riflessione per ricerche mirate a vari settori della salute intesa nella sua triplice dimensione bio-psico-sociale. L’intervista consta, infatti, di diverse aree: una parte anamnestica che consente la raccolta di dati relativamente a informazioni personali (età, stato civile, titolo di studio, professione); una parte dedicata all’anamnesi patologica, sia medica che psicologica - consistente anche nell’indagare l’eventuale familiarità per malattie oncologiche o psichiche - e una parte più prettamente psico-sociale che riguarda la modalità di arrivo alla diagnosi oncologica, lo stile di vita, l’eventuale presenza o assenza di supporto familiare e/o extra familiare e l’eventuale presenza di problemi sociali: logistici (distanza del luogo di cura dalla propria residenza), familiari (conflitti con il coniuge e/o con i figli ed altri familiari o amici o colleghi), economici.

In ultimo, viene dedicato ampio spazio all’eventuale presenza di sintomi fisici e/o psichici che, oltre a suggerire un possibile inquadramento diagnostico di tipo psicopatologico, possono fornire un quadro più realistico della qualità di vita del paziente e della sua susseguente compromissione funzionale in tutte le aree importanti della sua esistenza.

 

3.3. Piano delle analisi

Sono state condotte le consuete analisi descrittive univariate per descrivere il campione e bivariate per valutare: l’associazione tra la partecipazione costante ai programmi di screening oncologico e i fattori prognostici favorevoli; l’associazione tra la partecipazione ai programmi di prevenzione e i fattori di tipo bio-psico-sociale: età, titolo di studio, stile di coping, comorbilità con disturbi psichici, stile di vita, familiarità per carcinoma mammario. La misura dell’associazione tra le suddette variabili qualitative è stata valutata analizzando la distribuzione congiunta delle frequenze per le variabili, di volta in volta, prese in considerazione. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando la versione 20 di SPSS per Windows.

 

3.4. Risultati

Premesso che dalle analisi effettuate, il tipo istologico o morfologico di tumore prevalente nella totalità del campione preso in esame è risultato essere il carcinoma duttale infiltrante: 80,5%, che corrisponde a 272 soggetti, (grafico A), è emersa anche un’altra importante realtà ai fini delle ipotesi dello studio, che è quella che dimostra che la maggior parte delle donne coinvolte nello stesso, ovvero il 51,8%, è giunta alla diagnosi mediante “controlli incostanti”, principalmente in maniera fortuita, per auto palpazione: il 29,7%, ovvero 101 donne (grafico B), dunque non mettendo in atto  alcuna corretta educazione alla salute.

 

 

 

Inoltre, vi è da sottolineare, altresì, che è estremamente ridotto pure il numero di donne che sono arrivate alla diagnosi di carcinoma mammario mediante gli screening indetti dalla ASP: soltanto l’11,8% dell’intero campione preso in esame (grafico C) e ciò appare, di per sé, un altro dato molto significativo, nella misura in cui l’età delle pazienti in cui è risultata essere più frequentemente posta la diagnosi di carcinoma mammario corrisponde a 61 anni (4,7%) che rientra in una fascia di età compresa tra i 50 e i 69 anni, che è proprio quella oggetto delle campagne di screening oncologico sul territorio nazionale, che purtroppo da quanto emerso, non sono state prese nella giusta considerazione dalla maggior parte delle pazienti coinvolte nello studio.

 

 

Prendendo in considerazione, invece, la Classificazione pTNM e la ulteriore suddivisione dei tumori da noi operata sull’intero campione, i risultati indicano che l’80,8% di esso, ovvero 273 donne, presenta un tumore diagnosticato in fase precoce (stadio 0, I o II), mentre il 19,2% presenta un tumore diagnosticato in stadio avanzato o metastatico (dallo stadio III). Nello specifico, nel gruppo di donne che effettuavano controlli costanti: il 32,8% (111 donne) presenta un tumore precoce, mentre il 3,8% (13 donne) un tumore avanzato. Nel gruppo di donne che, invece, effettuavano controlli incostanti, il 37,3% (126 donne) presenta un tumore precoce, mentre il 14,2% (48 donne) un tumore avanzato. Infine, nel gruppo di donne, di per sé molto esiguo, che si sottoponeva ai controlli previsti dalle ASP, il 10,7% (36 donne) presenta un tumore precoce, mentre l’1,2% presenta un tumore avanzato. Se, però, andiamo a  fare una classifica dell’intero campione in base alle categorie di rischio recidiva, considerando il grading istologico o nucleare, lo stato di HER-2 non iperespresso o amplificato, lo stato di ER e Pgr, l’attività proliferativa (Ki67) e l’età < o ≥ 35 anni,  la realtà delle cose sembra cambiare parecchio, nel senso che appare fondamentale scoprire il tumore alla mammella in una fase iniziale e quindi sottoporsi con regolarità alle indagini diagnostiche, in quanto nel gruppo definito “controlli costanti” solo lo 0,6% presenta un rischio alto di recidiva, mentre, invece, nel gruppo definito “controlli incostanti” ben il 42,6 % presenta un rischio intermedio di recidiva e il 4,7 % un rischio di recidiva alto. Mentre, per quanto riguarda il gruppo definito “partecipazione agli screening oncologici per Progetto della ASP” si ribadisce il fatto che il numero di donne arrivate alla diagnosi secondo tale modalità era già alquanto ridotto (11,8%) e quindi il rischio di recidiva calcolato su tale proporzione non appare sufficientemente significativo, infatti solo lo 0,3 % di questi soggetti presenta un rischio alto di recidiva.

Per quanto attiene l’età della diagnosi di tumore che viene considerata un fattore di rischio intermedio e/o alto, se la diagnosi di carcinoma mammario incorre prima o all’età di 35 anni, possiamo dire che solo lo 0,6% del nostro campione ha ricevuto la diagnosi di neoplasia in questo range temporale, poiché come già asserito l’età che correla maggiormente con la scoperta del tumore alla mammella nel nostro campione è quella di 61 anni. Nella tabella sottostante (tabella 3.1) sono riportati i valori percentuali di ciascuna variabile all’interno dei diversi gruppi di pazienti.

 

Per quanto riguarda, invece, gli altri fattori, di natura più precipuamente psico-sociale, presi in considerazione nel nostro studio, possiamo dire, con ragionevole certezza, che il titolo di studio appare essere un fattore determinante nella partecipazione alle campagne di prevenzione, infatti  il titolo di studio che correla maggiormente con i controlli costanti è il diploma: 15%, che corrisponde a 51 donne, mentre il titolo di studio che correla maggiormente con i controlli incostanti è la licenza elementare: il 17,6%, che corrisponde a 60 donne come si può appurare nel grafico D dove sono riportate tutte le percentuali legale al titolo di studio nei diversi gruppi.

Riguardo allo stile di coping o modalità soggettiva di reazione agli eventi stressanti e/o traumatici (grafico E), si è, invece, evidenziato che, nel gruppo di donne che effettuava controlli costanti, prevale un atteggiamento combattivo - 31,5%, ovvero 107 donne - che, in psicologia della salute, viene associato ad una buona compliance, sia in termini di partecipazione al processo diagnostico che alle terapie poste in essere nei confronti di ipotetiche malattie ed ad un locus of control interno basato su un atteggiamento mentale permeato dalla convinzione di poter controllare attivamente gli eventi stressanti e/o traumatici che possono accadere nella propria vita, senza considerarsi delle vittime in balia degli eventi.

Contrariamente, nel gruppo di donne che effettuava controlli incostanti, è risultato essere prevalente uno stile di coping orientato alla paura (22,6%), al fatalismo (17,1%) e alla negazione (9,4%), che sono, invece, associati in letteratura psicooncologica ad una scarsa collaborazione al processo diagnostico e alle cura delle malattie e ad un locus of control esterno incentrato su sentimenti di impotenza, ovvero caratterizzato dalla convinzione di non poter controllare gli eventi della propria vita che si immaginano essere nella mani del fato o del destino.

 

 

Altro dato significativo, riscontrato dalle analisi effettuate, riguarda il fatto che nonostante la familiarità a carcinoma mammario, un numero non indifferente di donne appartenenti alla categoria “controlli incostanti”: il 20,3% delle donne sul totale di 51,8%, nonostante tale condizione di paventato rischio, non effettuava con puntualità le indagini diagnostiche, come se anche questo aspetto, contro ogni possibile ragionevolezza, fosse un fattore della propria esistenza poco controllabile e indipendente dalla propria volontà (locus of control esterno/coping improntato al fatalismo e alla negazione).

Mentre nel gruppo che effettuava controlli costanti, la presenza di una familiarità per carcinoma mammario, è stata, invece, una determinante importante ai fini della partecipazione agli screening oncologici: ben il 19,4% delle donne su un totale di 36,5 % ha, infatti, eseguito con regolarità gli esami diagnostici, sulla base di questo importante fattore di rischio.

In merito, poi, allo stile di vita (grafico F), dai calcoli effettuati, è emerso che l’abitudine al fumo, alla sedentarietà e ad una alimentazione smodata e ricca di grassi e zuccheri correla positivamente con i controlli incostanti e, infatti, ben il 41,5% delle donne non avvezze a effettuare una regolare prevenzione era solita condurre una alimentazione scorretta. Mentre, invece, abitudini di vita più sane sembrano correlare positivamente con una partecipazione costante ai controlli che riguardano la propria salute: ben il 29,1% delle donne con una buona educazione alla salute seguivano, infatti, corrette abitudini alimentari.

 

 

Ulteriori considerazioni vanno fatte in merito all’abitudine all’alcool, che è risultata essere assente nella totalità del nostro campione, mentre per quanto riguarda l’abitudine al fumo bisogna rilevare che il 27,1% delle donne che effettuavano controlli costanti non rientrava nella categoria “fumatore” mentre, invece, il 6,8% delle donne appartenente agli altri due gruppi, al momento della ricerca, erano ancora fumatrici attuali e il 7,4% di loro aveva smesso di fumare soltanto in seguito alla diagnosi di tumore (grafico F).

 

 

In ultimo, prendendo in considerazione la variabile comorbilità con i Disturbi Psichici nella totalità del campione oggetto dello studio, si evidenzia che soltanto una bassa percentuale di donne : il 9,9 % (34 soggetti) per quanto riguarda il cluster controlli incostanti ed il 7,9% ( 27 soggetti) per quanto riguarda il cluster controlli costanti, aveva anche un disturbo psicopatologico pregresso e/o concomitante, che prevalentemente consisteva in Disturbi Depressivi seguito da altre categorie diagnostiche (grafico G).

 

 

Tali risultati sembrano mettere in luce che la presenza di un disturbo psicopatologico pregresso e/o concomitante non rappresenta di per sé un fattore determinante, sia in positivo che in negativo, sulla partecipazione alle campagne di prevenzione, come se l’avere sofferto e/o il soffrire di un disagio psicologico possa essere, al contempo, stimolo o deterrente ad un approfondimento diagnostico. Indubbiamente le percentuali di disturbi emersi nel nostro campione concordano, però, con quanto asserito nei manuali di psicooncologia sulla prevalenza dei disturbi psichici in oncologia, secondo i quali la categoria dei disturbi depressivi rappresenta la sindrome psicopatologica più frequente, seguita dai disturbi d’ansia e dai disturbi dell’adattamento, oggi inseriti nel DSM 5 nella categoria più generale dei disturbi correlati agli eventi traumatici e stressanti.

 

 

 

3.5. Discussione

Volendo procedere, adesso, ad una disamina più descrittiva e disancorata da numeri e statistiche sul tema dell’educazione alla salute, dovremmo, in primis, porci una fondamentale domanda sul perché è così difficile pensare ad un “corpo a rischio”, ovvero dedicarsi a sé stessi, aver cura di sé e della propria salute.

Per farlo dobbiamo necessariamente riportare una sintesi degli studi sul tema confrontandola, al contempo, con i diversi vissuti emersi durante i colloqui psicologici delle donne del campione oggetto di questo studio.

Secondo i dati presenti in letteratura sembrerebbe che la nostra educazione alla salute dipenda da molteplici fattori che interagiscono fra loro, influenzando in maniera positiva o negativa il processo di prevenzione secondaria.

Gli studi condotti nell’ambito della Psicologia della salute e della Psico-oncologia affermano che ciascuno di noi ha delle teorie implicite sulla salute e sulla malattia che richiamano, a loro volta, fantasie inconsce e preconsce sulla vita e sulla morte, su un corpo sano e su un corpo malato e che, quindi, risentono di aspetti che non sempre corrispondono ad una ratio ben definita, poiché permeata anche da aspetti emotivi e socio-culturali.

Tali teorie rispetto al prendersi cura di sé, altamente soggettive, perché dipendenti dalla organizzazione di personalità di ciascuno di noi, influenzano pertanto, insieme agli altri aspetti sopracitati (sociali, culturali, identitari, economici e contestuali), il processo che va dall’intenzione all’azione di fare prevenzione, rendendolo, spesso, poco lineare e razionale.  Prendendo in analisi tutti questi aspetti e tenendo conto anche dei contenuti emersi durante i colloqui psicologici condotti nel corso di questo quadriennio, la partecipazione agli screening oncologi sembrerebbe, quindi, fortemente influenzata dai fattori di seguito rappresentati e discussi.

 

 

Aspetti ambientali o di tipo logistico-organizzativo:

l’assenza o la non capillare presenza, soprattutto nelle nostre regioni meridionali, di Breast Unit e/o di una rete multidisciplinare e ben organizzata di servizi a supporto della persona a rischio di malattia oncologica, ma anche di quella con diagnosi oncologica accertata, sembrerebbe creare dei pregiudizi che influenzano, a priori, il processo di educazione alla salute. Questa lamentata assenza e/o “disorganizzata presenza”, infatti, che è emersa più volte nel corso dei colloqui, sembrerebbe influenzare in maniera negativa la donna che deve pensare alla propria salute, che spesso, infatti, ha dichiarato che, a fronte della prospettiva di fare file interminabili -per poi magari avere programmati esami diagnostici in regime convenzionato con tempi biblici e quindi con la prospettiva di dover pagare di tasca propria in centri privati le indagini mediche necessarie - rinuncia anche solo all’idea di sottoporsi a questa trafila ed esborso di tempo e denaro, sottraendosi, sul nascere, al processo del fare prevenzione.

- Aspetti socio economici e culturali:

la disinformazione generale sul tema della salute e/o l’errata informazione, come le fack news e la scarsa conoscenza di alcuni esami salvavita quali, per esempio, l’ecografia e la mammografia, interferisce, altresì, negativamente sul processo del fare prevenzione. Molte donne, sul tema in questione, hanno, infatti, riferito di ritenere, erroneamente, che l’assenza di sintomi equivalga ad un buono stato di salute che non necessita, quindi, di essere indagato o, all’esatto contrario, hanno riferito di sapere, per voci di corridoio, che la presenza di sintomi, quali, in particolar modo, il dolore, non si associa ad un processo patologico grave: “i tumori non sono dolenti”, oppure, ancora (e ciò riguarda soprattutto le donne over 60) hanno riferito di sapere, sempre per voci di corridoio, che “ad una certa età, si azzera il rischio di una neoplasia mammaria, dunque, è inutile controllarsi”;

- Aspetti legati all’identità di genere:

a) la subordinazione della propria salute a quella degli altri, ovvero, soprattutto per quanto riguarda il sesso femminile, specialmente nella nostra regione/cultura, il dare priorità all’accudire i propri genitori anziani, i propri figli, il proprio marito, la casa, il lavoro, rispetto al prendersi cura di sé, genererebbe una giustificazione sotto la quale, spesso, si sabota, ab origine, il processo del fare prevenzione. Molte donne, in tal senso, hanno dichiarato semplicemente “di non avere il tempo per pensare alla propria salute”, talune esternando anche delle fantasie/ credenze legate al fatto “di non potere permettersi di essere vulnerabili”, come se queste ultime potessero assumere soltanto il ruolo di coloro “che si prendono cura di qualcuno o qualcosa”, piuttosto che di se stesse- mettendo sempre da parte i propri bisogni, come anche quello di aderire alle campagne di screening oncologico;

b) Il fatto che la prevenzione sia legata, inoltre, ad un organo sessuale, destinato al piacere, alla seduzione, all’allattamento, ad una immagine materna, ma anche erotica e sociale di femminilità ideale, che si reputa connessa alla propria immagine e integrità corporea, spesso spaventa e paralizza la donna, che si rifiuta spontaneamente di partecipare alle campagne di screening e  anche questo vissuto è stato spesso riferito durante i colloqui psicologici, sia perché la stessa non vuole mettere in crisi la propria identità di genere, sia perché - soprattutto per quanto riguarda le donne più anziane- richiedendo gli esami diagnostici una esposizione della propria intimità, essi suscitano, sovente, sentimenti di vergogna e pudore, ancora molto presenti nel nostro contesto culturale, che si vogliono assolutamente evitare (coping improntato all’evitamento).

Aspetti psicologici:

dalle narrazioni delle donne, ma anche da una vasta letteratura sull’argomento, è emerso che i comportamenti orientati alla tutela della propria salute sono strettamente connessi all’organizzazione di personalità, ovvero ai meccanismi di difesa più utilizzati, al prevalere di un narcisismo di vita, cioè di componenti di personalità positive, quali una sana autostima, il “volersi bene”, il credere di poter controllare gli eventi della propria vita in maniera attiva (locus of control interno), rispetto al prevalere di un narcisismo di morte che implica, invece, aspetti depressivi, di aggressività autodiretta e che si accompagna, anche, sovente, all’impotenza legata alla percezione che le situazioni siano indipendenti dalla propria volontà e/o azione, ma in balia del destino (locus of control esterno). Inoltre, il pensiero e l’azione che riguarda la nostra salute, appare anche strettamente connesso alla storia personale di ciascuno di noi, ovvero agli eventi di vita accorsi durante la propria esistenza e al come li si è affrontati, oltre alla presenza di legami affettivi significativi e supportivi che, laddove presenti, si sono dimostrati essere un fattore molto importante nella tutela della propria salute e qualità di vita.  Nello specifico, vi sarebbero degli aspetti psicologici che correlano positivamente o negativamente con l’educazione alla salute. Si è appurato che gli aspetti psicologici che sembrano influenzare negativamente l’educazione alla salute si possono riassumere nei seguenti punti:

  • Storia di disturbi psicologici o psichiatrici che fanno riferimento ad una struttura di personalità fragile;
  • Scarse capacità di difesa e stili di coping non adattivi rispetto agli eventi stressanti (evitamento; negazione; razionalizzazione; minimizzazione; onnipotenza; disperazione e impotenza; coping improntato al fatalismo, alla paura e all’isolamento, etc.);
  • Elevata tendenza alla repressione delle emozioni;
  • Tendenza al pessimismo, alla rinuncia e alla percezione di uno scarso controllo sugli eventi esterni (locus of control esterno);
  • Incidenza di eventi stressanti pregressi e concomitanti (lutti reali e/o simbolici);
  • Scarsa possibilità di ricevere sostegno a livello interpersonale intimo (difficoltà familiari, problemi coniugali, etc.) e interpersonale allargato (amici, comunità, associazioni, etc.);
  • Esperienze negative personali o familiari/amicali rispetto alla patologia neoplastica e alla presa in carico da parte di strutture mediche;
  • Fase o ciclo della vita, denso di cambiamenti, che si sta attraversando (adolescenza, matrimonio, maternità, ingresso nel mondo del lavoro, pensionamento, etc.);
  • Livello di ansia troppo alto o troppo basso.

Mentre gli Aspetti psicologici che, invece, sembrano influenzare positivamente l’educazione alla salute sono risultati essere:

  • Anamnesi personale negativa a disturbi psicologici o psichiatrici;
  • Buone capacità di difesa e stili di coping adattivi agli eventi stressanti (capacità di utilizzare tutti i meccanismi difensivi in maniera flessibile e non rigida, con prevalenza di difese mature, realistiche, rispetto a difese che tendono a distorcere il rapporto con la realtà; coping combattivo; improntato al supporto degli altri; improntato al conforto religioso; improntato all’accettazione realistica); 
  • Capacità di riconoscere le proprie emozioni e di saperle gestire e moderati livelli di ansia e di preoccupazione;
  • Tendenza all’ottimismo e alla percezione di poter controllare gli eventi della propria vita, avendo capacità di azione sugli stessi (locus of control interno);
  • Scarsa o nulla incidenza di eventi stressanti pregressi o concomitanti o, al contrario, buone capacità di resilienza, ovvero possibilità di trasformare gli eventi negativi in qualcosa di positivo per la propria vita;
  • Ricco entourage relazionale a livello interpersonale intimo e allargato;
  • Esperienze positive rispetto alla patologia neoplastica e alla presa in carico da parte di strutture mediche, con buone relazioni con l’équipe curante;
  • 4. CONCLUSIONI

    Sono state incluse nello studio 340 donne con carcinoma mammario, sottoposte a terapia radiante presso il nostro Centro di Medicina Nucleare San Gaetano S.r.l., nel quadriennio 2016/2020, che sono giunte alla diagnosi di tumore secondo le seguenti modalità: per tramite di controlli regolari e costanti, per tramite di controlli irregolari ed incostanti, per tramite di controlli a partire da una certa età: 50/69 anni, ovvero per adesione alle campagne di educazione alla salute indette dalla ASP.

    Abbiamo analizzato il campione in modo dettagliato e, tenendo conto della classificazione TNM, lo abbiamo diviso in casi di tumori diagnosticati in fase precoce (stadio I e II) e casi di tumore diagnosticati in fase tardiva, avanzata, metastatica (dallo stadio III), ma abbiamo valutato anche il rischio di recidiva delle donne prese in esame, considerando il peso di altri importanti fattori prognostici e predittivi, quali: la presenza/assenza di metastasi linfonodali, lo stato di HER 2, il grading (G1-G2-G3), l’età della paziente al momento della diagnosi, lo stato dei recettori ormonali (ER e PGR) e l’indice di proliferazione (ki67). Sono state prese in considerazione e analizzate, inoltre, altre caratteristiche del campione in oggetto, come: l’età, il titolo di studio, l’anamnesi familiare positiva a carcinoma mammario, l’anamnesi personale positiva a disturbi psichici, lo stile di vita abituale, il tipo di coping o di strategia di adattamento prevalente agli eventi stressanti, per valutare la possibile influenza di ognuna di loro sulla modalità di arrivo alla diagnosi di tumore. Tutte queste variabili sono state confrontate e messe in relazione fra di loro allo scopo di dimostrare se: 1) la partecipazione costante ai programmi  di prevenzione fosse correlata ad una prognosi favorevole della malattia tumorale e, viceversa, se la mancata o incostante partecipazione agli stessi esitasse, con maggiore probabilità, in una prognosi infausta; 2) se vi fosse una correlazione tra la partecipazione ai programmi di prevenzione e i fattori di tipo bio-psico-sociale prima elencati; 3) se si potesse, alla luce dei risultati ottenuti da questo studio, implementare l’educazione alla salute nella nostra regione, favorendo una maggiore partecipazione, non soltanto ai programmi di screening senologici promossi dalla ASP, ma in generale a tutti gli esami diagnostici di prevenzione del carcinoma mammario che, di regola, andrebbero eseguiti all’anno.
    I risultati dello studio sottolineano, innanzitutto, la necessità di rendere più efficaci le campagne di comunicazione sull’importanza di una diagnosi precoce del tumore alla mammella, perché il numero delle pazienti che, in base alle nostre analisi, giunge, in maniera fortuita, alla diagnosi di questa neoplasia- che è la più diffusa al mondo ed ha una incidenza in continuo aumento- è ancora, purtroppo, molto alto (ben il 51,8 % dell’intero campione osservato) e le conseguenze di questi ritardi potrebbero incidere fortemente sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita delle donne esaminate. Queste ultime presentano, infatti, ben il 42,6% di rischio intermedio di recidiva di malattia con tutte le conseguenze del caso e sono ancora troppo poche le donne che hanno l’abitudine di eseguire con regolarità gli esami diagnostici, non rientrando in fascia di screening oncologico gratuito (quindi sarebbe auspicabile, anche nella nostra regione, come avvenuto in altre di Italia, un ampliamento della popolazione target dello screening mammografico) e ancor meno le donne che partecipano, per età compresa tra i 50 e i 69 anni, alle campagne di prevenzione previste dalla ASP, solo l’11,8% dell’intero campione. Bisogna, inoltre, impegnarsi maggiormente a raggiungere con delle strategie comunicative, quanto più semplici, ma immediate possibili, un maggior numero di persone di sesso femminile, appartenenti a tutte le fasce di età e livello socio-culturale, perché il titolo di studio basso è risultata essere, dallo studio condotto, una variabile che correla in maniera significativa con la non adesione agli esami diagnostici di controllo in tutte le fasce di età. Anche la strategia di adattamento agli eventi stressanti è risultata essere un predittore importante dell’adesione agli esami/ campagne di prevenzione: ben il 49,1 % delle donne, che sono giunte alla diagnosi di neoplasia in maniera fortuita aveva, infatti, un coping improntato alla paura, fatalismo e negazione, nonostante la ulteriore aggravante della presenza di una familiarità per carcinoma mammario, e il prendere atto, parimenti, di questa realtà, significa che dobbiamo tutti lavorare di più al fine di rendere più controllabile, affidabile e sicura la nostra rete sanitaria di supporto, affinché la donna si possa affidare con più fiducia e senso di controllo al personale medico, ben che vada, demandando a qualcun altro (coping orientato al sostegno altrui) una funzione che non si è in grado, per caratteristiche personologiche (locus of control esterno, tratti depressivi e di auto aggressività diretta, soglia dello stato di arousal troppo alta o troppo bassa, etc.), di poter svolgere autonomamente. Quando si parla di campagne di prevenzione e di rete sanitaria dobbiamo altresì pensare di rendere più adeguate e ricche le comunicazioni sull’importanza dei fattori dietetici e dello stile di vita, in generale, sulla possibilità di ammalarsi e/o di riammalarsi di tumore, in quanto si sono riscontrate anche delle differenze statisticamente significative tra i due gruppi più ampi del nostro campione: controlli costanti vs controlli incostanti, riguardo allo stile di vita, principalmente riguardo alla dieta e all’abitudine al fumo. Una grande percentuale di donne che sono giunte alla diagnosi di tumore “per caso”,  ben il 41,5 %, non seguiva, infatti, una alimentazione corretta, né rinunciava all’abitudine di fumare, anche a diagnosi oncologica accertata. Riguardo, invece, alla presenza/assenza di Disturbi psicopatologici nel nostro campione, possiamo affermare che la categoria diagnostica “Disturbi Depressivi” è quella più rappresentata nella totalità delle donne prese in esame, seguita dai Disturbi D’Ansia e dai Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti. Non si sono riscontrate, comunque, differenze statisticamente significative, rispetto a questo fattore, poiché la maggior parte delle donne esaminate non evidenziava, al momento della valutazione, un distress psicologico tale, in termini di intensità e frequenza dei sintomi, da rientrare in un disturbo psicopatologico. A tal proposito, va segnalato che molte donne, durante i colloqui psicologici, hanno individuato come momenti e/o periodi particolarmente traumatici, in primis quello della diagnosi, di fronte alla quale, spesso, si è avuta una reazione di shock/incredulità e secondariamente, quello dei cicli chemioterapici, per chi li ha eseguiti, a causa degli importanti disagi/cambiamenti/effetti collaterali fisici e psicologici. Ciò appare essere in linea con la revisione dei dati della letteratura che definiscono il distress emozionale, che la persona manifesta durante il corso della malattia oncologica, non strettamente connesso ad una vulnerabilità o ad una predisposizione psicopatologica della stessa, quanto piuttosto ad una condizione di crisi generata dalla malattia come evento stressante e traumatico in sé. Concludiamo con la speranza di implementare, grazie a questo studio, un modello comunicativo e relazionale integrato, che prediliga maggiormente il lavoro d’equipe e che sia, principalmente, teso a creare una alleanza terapeutica con le persone/pazienti al fine di stimolarle, accompagnarle, rassicurarle nel fare prevenzione tramite percorsi più strutturati, volti a soddisfare l’informazione ed educazione circa i diversi aspetti clinici, pratici e psicosociali che implica il carcinoma mammario. 

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    Indirizzo preferenziale per la corrispondenza:

     

    Dott.ssa Marina Marconi

    Responsabile Servizio Psiconcologico U.O. di Radioterapia Oncologica Centro Medicina Nucleare San Gaetano, Via Ing. G. Bagnera, 7, Bagheria (PA), 90011.

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